Najstarszym historycznie modelem finansowania ochrony zdrowia jest model ubezpieczeniowy, którego główne źródło finansowania stanowią składki uiszczane przez podmioty objęte obowiązkowym ubezpiecze-niem zdrowotnym. Występuje on obecnie w wielu krajach Unii Euro-pejskiej, m.in. w Niemczech, Holandii, Belgii, Austrii i Francji, choć nie w wersji pierwotnej. Model ten powstał w 1883 r.3 Podstawowym celem jego wprowadzenia była próba poprawy sytuacji zdrowotnej robotników jako element rywalizacji z ruchem socjalistycznym4.
W Cesarstwie Niemieckim z inicjatywy Bismarcka wprowadzono tzw. ustawodawstwo socjalne. W 1883 r. uchwalono ustawę wprowa-dzającą obowiązek ubezpieczeniowy w zakresie choroby, którego koszty ponosili wyłącznie pracodawcy. Sankcjonowała ona istniejące dobrowol-ne kasy chorych i tworzyła jednocześnie obowiązek przynależności do tych kas, który dotyczył wszystkich pracowników przemysłu5. Następnie w 1884 r. wprowadzono ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków, a w 1889 r. ubezpieczenia na wypadek starości i niezdolności do pracy6.
W modelu Bismarcka ochrona zdrowia opiera się na zabezpieczeniu podmiotów ubezpieczonych przed negatywnymi skutkami dla zdrowia, mogącymi wynikać z nieoczekiwanych zdarzeń losowych. Choroba jest rozumiana tutaj jako pewien rodzaj ryzyka społecznego. Wskutek powszechnych i obowiązkowych ubezpieczeń ryzyko rozkłada się na wszystkich ubezpieczonych. Z uwagi na to, że model ubezpieczenio-wy jest nie tylko powszechny, ale i przymusoubezpieczenio-wy, ryzyko choroby jest rozłożone na całe społeczeństwo7. Fundamentalną zasadą modelu
Bis-3 Inicjatorem jego powstania był kanclerz rzeszy niemieckiej Otto von Bismarck,
dlatego analizowany model jest nazywany w nauce modelem Bismarcka.
4 A. Depta, Transformacja współczesnych systemów zdrowotnych w wybranych
krajach [w:] Finansowanie ochrony zdrowia. Wybrane zagadnienia, red. J. Suchecka,
Warszawa 2011, s. 23.
5 M. Dziubińska-Michalewicz, Systemy ubezpieczeń zdrowotnych...
6 M. Urbaniak, Aspekty publicznoprawne..., s. 36.
marcka jest zagwarantowanie wszystkim obywatelom bezpieczeństwa zdrowotnego8.
Głównym celem funkcjonowania modelu Bismarcka jest ochrona społe-czeństwa przed skutkami zdarzeń losowych, jakimi są przede wszystkim choroby. System ochrony zdrowia obejmował w pierwotnym modelu obowiązkowo wszystkie jednostki, dla których utrata zatrudnienia był jednocześnie przyczyną utraty minimalnego dochodu koniecznego do egzystencji. W przypadku osób osiągających dochody na odpowiednio wysokim poziomie ubezpieczenie zdrowotne nie było obowiązkowe. Takie osoby mogły być objęte systemem ubezpieczenia na zasadzie dobrowolności9.
W celu zapewnienia opieki zdrowotnej tworzone są instytucje ubez-pieczeniowe – kasy chorych, które swoim zasięgiem obejmują grupy osób mające określone cechy wspólne (np. miejsce zamieszkania, rodzaj wykonywanego zawodu). Istnienie kas chorych jest podstawową cechą charakterystyczną modelu Bismarcka. Wskazane instytucje ubezpiecze-niowe są głównymi organami powołanymi do zapewnienia obywatelom opieki na wypadek wystąpienia ryzyka ubezpieczeniowego.
Organy władzy publicznej nadzorują działalność instytucji ubezpie-czeniowych, które są niezależne od administracji państwowej, oraz tworzą instytucjonalne ramy prawne dla funkcjonowania kas. Mają one prawnie zagwarantowaną autonomię. Ich zasadniczym uprawnieniem jest kontraktowanie usług medycznych ze świadczeniodawcami. Na-tomiast głównym uprawnieniem ubezpieczonego członka danej kasy jest możliwość wyboru pomiędzy świadczeniodawcami. Jest to prawo podmiotowe, co powoduje, że ubezpieczeni mogą żądać realizacji swoich praw na drodze sądowej10.
8 J. Niżnik, W poszukiwaniu racjonalnego systemu finansowania..., s. 65.
9 J. Niżnik, W poszukiwaniu racjonalnego systemu finansowania..., s. 64–65.
10 T. Tatara, A. Matysiak, A. Wyrozębska, Opieka zdrowotna w krajach Unii
Euro-pejskiej – organizacja i finansowanie systemów ochrony zdrowia, „Zdrowie Publiczne”
Kolejną cechą charakterystyczną modelu ubezpieczeniowego ochro-ny zdrowia jest jego odpłatność. Fundusze przeznaczane na realizację zadań państwa z zakresu ochrony zdrowia są tworzone z przychodów uzyskiwanych ze składek opłacanych zarówno przez pracowników, jak i przez pracodawców11. Opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne w modelu Bismarcka jest obowiązkowe. Składka jest dodatkową daniną publiczną obciążającą koszty pracy. Jej uiszczanie daje świadczenio-biorcom prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia. Składki na ubezpieczenie zdrowotne zasilają odrębnie wydzielone fundusze, w związku z tym w modelu ubezpieczeniowym ochrony zdrowia przychody ze składek są łatwe do zidentyfikowania i muszą być przeznaczone na konkretny cel. Nie mogą one być przeznaczane na inne wydatki, niezwiązane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia12. Takie założenie powoduje, że wydatki przeznaczane na świadczenia zdrowotne udzielane w ramach powszechnego i obowiązkowego ubez-pieczenia zdrowotnego nie konkurują z innymi obligatoryjnymi wydat-kami przeznaczanymi na zadania realizowane przez państwo. Ochrona zdrowia w modelu ubezpieczeniowym nie jest uzależniona od budżetu państwa w tak dużym stopniu jak w przypadku innych modeli. Jako kolejną cechę ubezpieczeniowego modelu ochrony zdrowia w jego pierwotnej wersji należy wskazać przede wszystkim odpowiedzialność kas chorych za zawieranie ze świadczeniodawcami umów w przed-miocie udzielania określonych świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz podmiotów objętych ubezpieczeniem w danej kasie13. Warto podkre-ślić, że w analizowanym modelu nie ma jednej ogólnej i dostępnej dla wszystkich podmiotów kasy chorych. Instytucji ubezpieczeniowych działających jako kasy chorych jest wiele, a przynależność do nich jest ściśle reglamentowana.
11 M. Dziubińska-Michalewicz, Systemy ubezpieczeń zdrowotnych...
12 J. Niżnik, W poszukiwaniu racjonalnego systemu finansowania..., s. 65.
W ubezpieczeniowym modelu ochrony zdrowia przychody z opłacanych przez podmioty ubezpieczone składek mają równoważyć się z wydat-kami przeznaczanymi na świadczenie usług w ramach obowiązkowego ubezpieczenia. Większość decyzji dotyczących w szczególności obciążeń i uprawnień osób ubezpieczonych podejmowana jest bez udziału admi-nistracji państwowej, ale w granicach ram prawnych narzuconych przez państwo. Istotny wpływ na proces decyzyjny mają przede wszystkim reprezentanci świadczeniodawców (lekarzy, aptekarzy, szpitali) oraz władze lokalne14.
Wskazuje się, że pozytywną cechą modelu ubezpieczeniowego jest głów-nie możliwość tworzenia konkurencyjnych kas chorych jako instytucji ubezpieczeniowych posiadających dużą autonomię oraz możliwość zawierania umów ze świadczeniodawcami. Za wady analizowanego systemu uznaje się w naukach ekonomicznych przede wszystkim brak pełnego zwrotu kosztów leczenia, nadkonsumpcję usług przez pacjentów oraz narastające koszty15.
Jak już zostało wskazane, ubezpieczeniowy model ochrony zdrowia w wersji wprowadzonej na przełomie XIX i XX w. funkcjonuje w nie-których krajach europejskich. Jego obecna wersja jest jednak odmienna od pierwotnych założeń.
Niemiecki model ochrony zdrowia działa obecnie w oparciu o ustawowe ubezpieczenie zdrowotne (Gesetzliche Krankenkversicherung – GKV). Jest on elementem systemu ubezpieczenia społecznego, w którego skład wchodzą także ubezpieczenie wypadkowe, emerytalne, od bezrobocia i pielęgnacyjne (§ 1 ust. 1 księgi czwartej Kodeksu socjalnego16).
14 W. Włodarczyk, Polityka zdrowotna w społeczeństwie demokratycznym, Łódź–
Kraków–Warszawa 1996, s. 316.
15 A. Rabiega, Ochrona życia i zdrowia ludzkiego w działaniach podmiotów
admini-strujących w sferze opieki zdrowotnej, Warszawa 2009, s. 48.
16 Sozialgesetzbuch (SGB) Viertes Buch (IV) – Gemeinsame Vorschriften für
die Sozialversicherung – vom. 23 Dezember 1976 (BGBl. I S. 3845), dalej powoływa-ny jako SGB IV.
Podstawą prawną funkcjonowania niemieckiego ustawowego ubezpie-czenia zdrowotnego jest księga piąta Kodeksu socjalnego17. Zgodnie z § 1 SGB V celem ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego jest przy-wrócenie, utrzymanie i poprawa zdrowia osób ubezpieczonych. Pod-miotami mającymi istotne znaczenia z punktu widzenia finansowania niemieckiego systemu ochrony zdrowia są kasy chorych oraz Fundusz Zdrowia. Kasy chorych w świetle § 29 ust. 1 SGB IV i § 4 ust. 1 SGB V są podmiotami prawa publicznego. Odpowiadają za gospodarowanie otrzymanymi środkami publicznymi oraz dokonywanie z nich wydat-ków. Status prawny kas chorych przesądza o tym, że regulacje praw-nofinansowe ich funkcjonowania wchodzą w skład publicznego pra-wa finansowego18. Działalność finansowa kas chorych stanowi formę tzw. pośredniej władzy finansowej (parafisci)19. Niemieckie kasy chorych zasadniczo nie mogą zaciągać kredytów, co stanowi cechę szczególną prawa finansowego ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego, odróżnia-jącą je od ogólnego prawa budżetowego20. Zachowują one także auto-nomię w stosunku do krajów związkowych mimo podporządkowania niektórych kas administracji danego kraju. Składki pobierane przez kasy nie podlegają reżimowi prawnemu budżetu federacyjnego ani budżetów krajów związkowych21.
Kasy są odpowiedzialne za organizację świadczeń zdrowotnych dla swoich członków22. Zostały one wyposażone w stosunkowo szeroką
17 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftesbuch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung
vom 20 Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477), dalej powoływany jako SGB V.
18 F. Kirchhof, Grundlagen der Finanzierung der Krankenversicherung [w:]
Hand-buch des Sozialversicherungsrechts, Band 1: Krankenversicherungsrecht, Hrsg. B. Schulin,
München 1994, s. 1319 i n.
19 H. Butzer, Fremdlasten in der Sozialversicherung: Zugleich ein Beitrag zu den
verfassungsrechlichten Vorgaben für die Sozialversicherung, Tübingen 2001, s. 266.
20 S. Rixen, Der Sozialversicherungs beitrag als Basis dere finanziellen Funktionsfähigkeit
der gesetzlichen Krankenversicherung [w:] Handbuch desKrankenversicherungsrechts,
Hrsg. H. Sodan, München 2014, s. 1071–1072.
21 P. Axer [w:] Kommentar zum Sozialgesetzbuch V, Hrsg. W. Eichenhofer, U. Wenner,
Köln 2013, s. 1756, komentarz do § 271.
22 Świadczeniobiorcom w ramach ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego
przy-sługują przede wszystkim świadczenia rzeczowe w postaci m.in. opieki medycznej. Ubezpieczeni mają także prawo do pobierania zasiłku chorobowego (§ 46 SGB V). W niemieckim ustawodawstwie nie ma zatem rozdziału ubezpieczenia chorobowego od
samodzielność i są niezależne od organów władzy państwowej. Nadzór nad działalnością kas jest ograniczony. Do zadań państwa należy usta-lenie ram prawnych funkcjonowania kas i ich kontrola23.
Zakres podmiotowy ubezpieczenia obowiązkowego wynika z rozdziału drugiego SGB V (§ 5 i n.)24. O istnieniu obowiązku ubezpieczeniowego decyduje posiadanie przez dany podmiot tytułu ubezpieczeniowego. Podmiotami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia są przede wszystkim: osoby zatrudnione, w tym robotnicy, pracownicy umysłowi, bezrobotni, artyści, osoby prowadzące działalność zarobkową, studenci, emeryci, a także osoby otrzymujące pomoc socjalną25. Obowiązkowemu ubezpieczeniu podlega ok. 90% społeczeństwa26.
Niemieckie ustawowe ubezpieczenie zdrowotne jest finansowane za-sadniczo z dwóch źródeł. Głównym źródłem są przychody z tytułu opłacanych przez członków kas chorych składek ubezpieczeniowych. Źródłem o mniejszym znaczeniu fiskalnym są środki pochodzące z bu-dżetu centralnego, w tym środki przekazywane Funduszowi Zdrowia na podstawie § 221 ust. 1 i 2 SGB V. W literaturze niemieckiej wskazuje się, że wykluczone jest finansowanie ustawowego ubezpieczenia zdro-wotnego ze środków pochodzących z budżetów krajów związkowych27. W myśl § 220 ust. 1 SGB V system ubezpieczenia zdrowotnego jest finansowany ze składek, w tym składek dodatkowych, oraz pozostałych ubezpieczenia zdrowotnego, które w Polsce zostało wyodrębnione z systemu ubezpieczeń społecznych i posiada swój odrębny reżim prawny.
23 Kancelaria Senatu, Biuro Analiz i Dokumentacji, Dział Analiz i Opracowań
Te-matycznych, Finansowanie niemieckiego systemu opieki zdrowotnej, listopad 2010, s. 5, http://www.senat.gov.pl/gfx/senat/pl/senatopracowania/106/plik/ot-594.pdf (dostęp: 20.12.2016 r.).
24 Przepisy SGB V dopuszczają także możliwość podlegania dobrowolnemu
ubez-pieczeniu zdrowotnemu. Ma ono stosunkowo wąski zakres podmiotowy, uzupełnia bowiem szeroki katalog podmiotów podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.
25 Status osób otrzymujących pomoc socjalną wynika z § 264 SGB V.
26 Kancelaria Senatu, Biuro Analiz i Dokumentacji, Dział Analiz i Opracowań
Tematycznych, Finansowanie..., s. 5.
wpływów. Do elementów konstrukcji prawnej składki w ustawowym ubezpieczeniu zdrowotnym należy zaliczyć przede wszystkim podstawę jej wymiaru oraz stawkę składki28. W większości przypadków podmio-tami zobowiązanymi do ponoszenia kosztów partycypowania w obo-wiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym w postaci opłacania składki ubezpieczeniowej są ubezpieczeni będący członkami danej kasy. Wyjątek stanowią członkowie kas posiadający tytuł do obowiązkowego ubez-pieczenia zdrowotnego oparty na zatrudnieniu. Są oni zobowiązani do ponoszenia jedynie połowy kosztów składki zdrowotnej. W myśl § 249 ust. 1 SGB V połowę kosztów składek tych osób ponosi ich pracodawca. Podstawa wymiaru składki zdrowotnej dla wszystkich ubezpieczonych jest uregulowana w przepisach SGB V w sposób szczegółowy. Zgodnie z § 226 ust. 1 SGB V dla osób zatrudnionych stanowiących największą wśród ubezpieczonych grupę społeczną podstawą wymiaru składki jest wynagrodzenie otrzymywane z tytułu zatrudnienia objętego obo-wiązkowym ubezpieczeniem, przy czym świadczenia przedemerytalne traktowane są na równi z wynagrodzeniem29.
Kolejnym elementem konstrukcji prawnej niemieckiej składki zdro-wotnej, mającym decydujące znaczenie dla wysokości obciążenia obo-wiązkiem jej opłacania, jest stawka składki. Wynika ona z § 241 SGB V i wynosi dla większości ubezpieczonych 14,6% podstawy wymiaru30. Istnieje także stawka dodatkowa składki, która jest uzależniona od po-trzeb finansowych kasy.
28 Niemiecki ustawodawca nie wyróżnia jednoznacznie przedmiotu składki.
Zale-ży on od tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia oraz przynależności do danej kasy (członkostwa).
29 Równoznaczne z wynagrodzeniem za pracę jest również otrzymywane przez
ucz-niów w trakcie przyuczania do zawodu w ramach umowy o kształcenie wynagrodzenie z tytułu przyuczenia (§ 226 ust. 1 zdanie drugie SGB V).
30 Stawka w wysokości 14,6% podstawy wymiaru składki nie będzie miała
zasto-sowania wobec wszystkich ubezpieczonych. Przepisy SGB wprowadzają dla niektórych ubezpieczonych możliwość modyfikacji jej wysokości. Jedynie przykładowo należy wskazać, że w przypadku członków kas niemających roszczeń wobec ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego obowiązuje obniżona stawka składki, która na podstawie § 243 SGB V wynosi 14% podstawy wymiaru.
Drugim mającym duże znaczenie źródłem finansowania niemieckiego systemu ochrony zdrowia jest budżet centralny. Na podstawie § 221 ust. 1 SGB V poczynając od 2017 r., państwo zobowiązane jest do prze-kazywania na rzecz Funduszu Zdrowia zryczałtowanej rekompensaty wydatków kas chorych na świadczenia pozaubezpieczeniowe w wyso-kości 14,5 mld euro rocznie31.
Fundusz Zdrowia jest zobowiązany do przekazywania odpowiedniej części otrzymanych z budżetu federacyjnego środków na rzecz poszcze-gólnych kas chorych w wysokości przypadającego na daną kasę udziału. Kwota dotacji obliczana jest na podstawie stosunku liczby ubezpie-czonych we właściwej kasie do liczby ubezpieubezpie-czonych we wszystkich kasach32.