Ostatnim mającym istotne znaczenie modelem ochrony zdrowia jest funkcjonujący obecnie w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie tzw. mo-del rezydualny. W przeciwieństwie do opisywanych wyżej rozwiązań w modelu rezydualnym organy władzy publicznej w znacznej części nie są odpowiedzialne za zapewnienie swoim obywatelem świadczeń opieki zdrowotnej70. Z uwagi na brak odpowiedzialności państwa istotne znaczenie ma zasada odpowiedzialności indywidualnej poszczególnych jednostek. W modelu amerykańskim obywatele podejmują swobodne decyzje dotyczące ponoszenia ryzyka zdrowotnego. Pozostawia im się wybór w zakresie przeznaczania dochodów i decydowania o swoich wydatkach.
W modelu rezydualnym należy odróżnić sferę zdrowia publicznego od sfery zdrowia indywidualnego. Za obszar zdrowia publicznego odpo-wiedzialność ponoszą organy władzy publicznej, tak jak w przypadku modelu Bismarcka czy Narodowej Służby Zdrowia. Gwarantuje to po-wszechny dostęp do świadczeń zapobiegawczych, który jest uznawany za cel polityczny. Obszar zdrowia indywidualnego jest natomiast pozo-stawiony poszczególnym obywatelom71.
69 W. Włodarczyk, Polityka..., s. 322–323.
70 W. Jagoszewski, Opieka zdrowotna w działalności samorządów terytorialnych
[w:] Funkcjonowanie instytucji demokratycznych w Polsce. Zarządzanie w samorządach
terytorialnych, red. J. Muszyński, Gdynia–Warszawa 2000, s. 102–103.
Model rezydualny jest prywatnym systemem ubezpieczeń zdrowotnych. Zasadniczo podmioty ubezpieczone opłacają składkę na ubezpieczenie zdrowotne samodzielnie, ewentualnie jest ona uiszczana przez praco-dawców lub inne organizacje. Wysokość składki jest uzależniona od sytuacji ubezpieczonego (z wyłączeniem składki zdrowotnej opłacanej przez pracodawców za pracowników). Na wysokość składki ma wpływ przede wszystkim wiek ubezpieczonego oraz jego sytuacja zdrowotna72. Im większe ryzyko poniesienia przez ubezpieczyciela kosztów udzie-lonych ubezpieczonemu świadczeń zdrowotnych, tym wyższa składka na ubezpieczenie zdrowotne.
Świadczenia opieki zdrowotnej w niektórych przypadkach są również finansowane ze środków publicznych. Ma to miejsce przede wszystkim w sytuacji, gdy ze świadczeń korzystają osoby, których dochody nie przekraczają określonego minimum, osoby starsze oraz matki i dzieci znajdujące się w złej sytuacji majątkowej i osobistej73.
Sektor prywatny ochrony zdrowia, który pełni zasadniczą rolę w zapew-nieniu społeczeństwu świadczeń zdrowotnych, jest traktowany w taki sam sposób jak inne gałęzie gospodarki. Podmioty świadczące usługi medyczne są postrzegane jako przedsiębiorcy prowadzący standardową działalność gospodarczą, zaś prowadzenie takiej działalności jest oce-niane w kategoriach ekonomicznych. System ochrony zdrowia jest kon-trolowany głównie przez korporacyjne organizacje zawodowe. Decydują one w dużym stopniu o możliwości prowadzenia przez poszczególne podmioty działalności z zakresu ochrony zdrowia74. W modelu rezy-dualnym każda aktywność ekonomiczna w sektorze ochrony zdrowia powinna przynosić zysk.
Do pozytywnych cech modelu rezydualnego w literaturze przedmio-tu zalicza się przede wszystkim dominującą rolę sektora prywatne-go w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz indywidualną odpowiedzialność jednostek za zapewnienie sobie opieki zdrowotnej.
72 M. Urbaniak, Aspekty publicznoprawne..., s. 44.
73 J. Niżnik, W poszukiwaniu racjonalnego systemu finansowania..., s. 66.
Wskazuje się także, że walorem tego modelu jest kontrola rynku usług medycznych. Za jego wady natomiast uznaje się głównie traktowanie sektora usług zdrowotnych jako zwykłego obszaru prowadzenia dzia-łalności gospodarczej ukierunkowanej przede wszystkim na osiągnięcie zysku oraz uzależnianie dostępu do usług medycznych od możliwości finansowych poszczególnych osób75.
***
Celem przedstawionych europejskich modeli teoretycznych oraz roz-wiązań legislacyjnych obecnie obowiązujących w państwach UE jest zapewnienie powszechnego dostępu obywateli do świadczeń udziela-nych w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia.
W modelach Bismarcka i Beverdige’a znaczącą rolę odgrywa państwo. W przypadku teoretycznego modelu Narodowej Służby Zdrowia ponosi ono całkowitą odpowiedzialność za zapewnienie świadczeń opieki zdro-wotnej dla swoich obywateli. W przypadku modelu ubezpieczeniowego państwo kontroluje działalność instytucji ubezpieczeniowych. W mo-delu rezydualnym działalność organów władzy publicznej ogranicza się natomiast do zapewnienia zdrowia publicznego oraz zorganizowania i finansowania świadczeń opieki zdrowotnej dla przedstawicieli okre-ślonych grup społecznych, którzy nie są w stanie samodzielnie pokryć wydatków na ochronę zdrowia lub którym sytuacja społeczno-zdro-wotna nie pozwala na skorzystanie z prywatnego ubezpieczenia. Model rezydualny jest zatem zupełnie odmienny od przedstawionych wyżej modeli ochrony zdrowia funkcjonujących w państwach europejskich. Analiza działających obecnie europejskich modeli ochrony zdrowia prowadzi także do wniosku, iż w każdym z nich występują co najmniej dwa źródła finansowania systemu. W przypadku niemieckiego ubezpie-czenia zdrowotnego jest to składka oraz środki pochodzące z budżetu centralnego. Włoski model ubezpieczeniowy jest finansowany z budże-tów lokalnych przy istotnym wparciu z budżetu centralnego. Natomiast angielska Narodowa Służba Zdrowia, której zasadniczy dochód stanowią
środki pochodzące z budżetu państwa, ma także udział we wpływach ze składki na ubezpieczenie społeczne. Oznacza to, iż z doświadczeń krajów Europy Zachodniej wynika, że jeden zasób środków publicznych nie wystarczy do zapewnienia funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Konieczne są dodatkowe źródła jego utrzymania.
Rozdział IV
PODMIOTY POLSKIEGO SYSTEMU
OCHRONY ZDROWIA
Po przedstawieniu podstawowych modeli organizacji i finansowania ochrony zdrowia na świecie przedmiotem badań w tej części pracy bę-dzie organizacja polskiego systemu ochrony zdrowia. W szczególności analizie poddano kompetencje, status i zasady gospodarki finansowej podmiotów w nim funkcjonujących, do których należy zaliczyć Naro-dowy Fundusz Zdrowia, podmioty wykonujące działalność leczniczą, a także organy jednostek samorządu terytorialnego oraz organy ad-ministracji rządowej1. Są to podmioty o charakterze czynnym, które w zróżnicowany sposób korzystają z publicznoprawnych źródeł finanso-wania ochrony zdrowia, w zależności od funkcji pełnionych w badanym systemie.
W części rozdziału dotyczącej podmiotów czynnych polskiego systemu ochrony zdrowia opisano zasady prowadzenia gospodarki finansowej przez NFZ, który jest podmiotem odpowiedzialnym za organizację i fi-nansowanie ochrony zdrowia, w tym samodzielnych publicznych zakła-dów opieki zdrowotnej. Są one nadal powszechną formą wykonywania przez władze publiczne zadań z zakresu ochrony zdrowia, otrzymują
1 Poza zakresem badań w niniejszej części pracy pozostanie Zakład Ubezpieczeń
Społecznych, który jest odpowiedzialny za pobór składki na ubezpieczenie zdrowotne będącej głównym źródłem finansowania ochrony zdrowia. Charakter zadań oraz rola organów ZUS będą przedmiotem ustaleń w rozdziale dotyczącym konstrukcji prawnej składki na ubezpieczenie zdrowotne.
w związku z tym znaczną część środków finansowych pochodzących z różnych źródeł, wciąż podejmuje się też próby ich restrukturyzacji i komercjalizacji. W drugiej części rozdziału ustalony zostanie zakres zadań organów administracji rządowej oraz organów jednostek samo-rządu terytorialnego. Finansowanie ochrony zdrowia przez te podmioty determinowane jest nałożonymi ustawowo zadaniami finansowanymi za pośrednictwem budżetu państwa oraz budżetów samorządowych. Celem analizy problematyki podmiotów biernych polskiego modelu ochrony zdrowia będzie ustalenie kręgu osób uprawnionych do korzy-stania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicz-nych. Istotne znaczenie ma określenie katalogu osób podlegających obowiązkowemu i dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, który jest uregulowany przepisami rozdziału 1 działu IV ustawy o świadcze-niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zakres podmiotowy ubezpieczenia zdrowotnego ustalany na podstawie tytułów ubezpieczeniowych jest bowiem związany z konstrukcją prawną składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Ustawodawca, tworząc katalog osób podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, odwołał się do przepisów dotyczących ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia społecznego rolników. W związku z tym przedmiotem analizy w tej części pracy będą tak-że przepisy ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników dotyczące zakresu podmiotowego ubezpieczeń społecznych i jednocześnie mające wpływ na katalog osób podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu2.
2 Poza zakresem analizy pozostanie procedura związana ze zgłoszeniem oraz
wy-rejestrowaniem z ubezpieczenia zdrowotnego, a także moment powstania obowiązku ubezpieczeniowego wynikające z przepisów art. 67, 69–73 i 75–77 u.ś.o.z. Problematyka związana z postępowaniem w przedmiocie zgłoszenia, w chwili powstania oraz wygaśnięcia obowiązku ubezpieczeniowego ma niewątpliwie doniosłe znaczenie dla podmiotów funk-cjonujących w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego, nie ma ona jednak istotnego wpływu na elementy konstrukcji prawnej składki zdrowotnej, a także na jej charakter prawny. Powyższe kwestie będą poruszane jedynie wówczas, gdy będzie to konieczne dla prawidłowego ustalenia zakresu podmiotowego obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. W rozdziale 1 działu IV ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ustawodawca zawarł podstawowe