Drugim powszechnie występującym w państwach europejskich mode-lem organizacji i finansowania ochrony zdrowia jest model budżetowy, nazywany także modelem Narodowej Służby Zdrowia (National Health Service). Został on wprowadzony po raz pierwszy w Wielkiej Brytanii w 1946 r. Był to zarządzany centralnie, powszechnie dostępny i bezpłatny system ochrony zdrowia. Podstawą dla stworzenia brytyjskiego mode-lu ochrony zdrowia był raport Williama Beveridge’a33 „Ubezpieczenia społeczne i służby pokrewne” (Social Insurance and Allied Services), sporządzony 1.12.1942 r.34
Raport Beveridge’a oprócz stworzenia powszechnej służby zdrowia prze-widywał także system zasiłków rodzinnych oraz prowadzenie polityki
31 Dotychczas zryczałtowana rekompensata wynosiła: 10,5 mld euro za 2014 r.,
11,5 mld euro za 2015 r. i 14 mld euro za 2016 r.
32 Przy obliczaniu wysokości dotacji brane są pod uwagę dane z roku poprzedzającego
rok jej otrzymania.
33 Dlatego model ochrony zdrowia funkcjonujący w Wielkiej Brytanii nazywany jest
modelem Beveridge’a. Tak jak w przypadku modelu Bismarcka funkcjonuje on obecnie w zmienionej formie.
pełnego zatrudnienia. Wskazywał na konieczność funkcjonowania nie-odpłatnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej. Ochrona zdrowia opierała się na trzech zasadach: powszechności, jednolitości oraz rów-ności. Zgodnie z zasadą powszechności ochrona zdrowia obejmowała wszystkich obywateli, bez względu na pozycję społeczną lub wykonywa-ny zawód. Według zasady jednolitości ochroną zdrowia zarządzał jeden spójny system administracyjny. Zasada równości oznaczała natomiast gwarancję otrzymania przez obywatela określonych świadczeń zdro-wotnych w niezbędnej dla jego potrzeb ilości35.
Brytyjski model Narodowej Służby Zdrowia występuje obecnie m.in. w Wielkiej Brytanii, Irlandii, Szwecji, Finlandii i Danii, a także we Włoszech.
W analizowanym modelu potrzeby zdrowotne traktowane są jako uni-wersalne uprawnienie wszystkich obywateli. W związku z tym wszystkie podmioty powinny mieć zagwarantowane świadczenia zdrowotne. Je-dynym kryterium, jakie stosuje się w przypadku udzielania świadczeń opieki medycznej, jest potrzeba zdrowotna36. Obowiązek zapewnienia opieki medycznej jest tutaj nałożony na państwo, brak jednak instytucji ubezpieczeniowych funkcjonujących na tak szeroką skalę jak w przy-padku modelu Bismarcka.
Pomimo że opieka zdrowotna jest zapewniana i finansowana przez państwo, na rynku usług medycznych istnieją prywatne podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych. Osoby uprawnione do publicznej opieki zdrowotnej mają możliwość wyboru udzielanych im świadczeń, a także podmiotów, które ich udzielają w ramach systemu Narodowej Służby Zdrowia oraz poza tym systemem. Główne założenie tego modelu wynikało z powszechnego dostępu do służby zdrowia przez wszystkie podmioty – zakładano, że wydatki przeznaczane przez państwo na ochronę zdrowia będą z roku na rok malały. Przyczyną takiego zja-wiska miało być istnienie w społeczeństwie stałej liczby chorób. Wraz z upowszechnieniem służby zdrowia liczba ta miała się zmniejszać,
35 A. Depta, Transformacja współczesnych systemów zdrowotnych..., s. 33–34.
a w związku z tym wydatki również miały ulec pomniejszeniu. Powyższe założenie okazało się nietrafne. Wydatki na ochronę zdrowia w okresie następującym po wprowadzeniu modelu Beveridge’a zaczęły wzrastać. Na skutek tego powstała konieczność poszukiwania dodatkowych źródeł finansowania systemu37.
W modelu Narodowej Służby Zdrowia ochrona zdrowia jest finan-sowana bezpośrednio z budżetu państwa lub z budżetów samorządu terytorialnego38. W pierwotnych założeniach analizowanego modelu nie było odrębnych funduszy zasilanych przeznaczonymi na finanso-wanie ochrony zdrowia dochodami. W związku z tym brytyjski system ochrony zdrowia finansowany jest przede wszystkim z podatków pań-stwowych lub lokalnych39. Do zasadniczych cech służby zdrowia opartej na modelu Beveridge’a w Wielkiej Brytanii zalicza się m.in. stosunkowo mały zakres działalności sektora prywatnego w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, niewielki udział pacjenta w ponoszeniu kosztów leczenia oraz finansowanie personelu lekarzy na zasadzie stałego wynagrodzenia lub ryczałtu – kapitacji40.
Omawiany model charakteryzuje się przede wszystkim nałożeniem odpowiedzialności za organizację ochrony zdrowia i zapewnienie świad-czeń opieki zdrowotnej na państwo. Cele systemu są realizowane przez organy administracji państwowej. W przeciwieństwie do modelu Bis-marcka państwo nie przerzuca ciężaru zorganizowania systemu opieki medycznej na inne podmioty (kasy chorych). Decyzje w zakresie organi-zacji i finansowania systemu są scentralizowane i w dużej mierze zależą od uwarunkowań politycznych. Państwo w pierwotnych założeniach tego modelu ma monopol w zatrudnianiu personelu medycznego41. Do zalet modelu Narodowej Służby Zdrowia należy zaliczyć przede wszystkim powszechny dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej przez
37 M. Urbaniak, Aspekty publicznoprawne..., s. 40–41.
38 J. Jończyk, Zasady i modele ochrony zdrowia, „Państwo i Prawo” 2010/8, s. 12.
39 M. Dziubińska-Michalewicz, Systemy ubezpieczeń zdrowotnych...
40 M. Dziubińska-Michalewicz, Systemy ubezpieczeń zdrowotnych...
wszystkich obywateli, a także zagwarantowanie nieodpłatności udzie-lanych świadczeń. Wskazuje się, że walorem opisywanego modelu jest stałe finansowanie z budżetu państwowego. Za pozytywne cechy uznaje się także centralną kontrolę nad systemem oraz nałożenie na państwo odpowiedzialności za udzielane świadczenia opieki zdrowotnej oraz za stan zdrowia społeczeństwa42. Jako wady modelu Beveridge’a wymienia się m.in. ograniczoną możliwość wyboru przez pacjenta świadczenio-dawcy oraz upolitycznienie decyzji dotyczących organizowania i finan-sowania udzielanych świadczeń43.
Narodowa Służba Zdrowia w Anglii, Irlandii Północnej, Szkocji oraz Walii jest obecnie zarządzana w sposób odrębny i niezależny. Na prze-strzeni ostatnich lat pojawiły się nieznaczne różnice pomiędzy tymi systemami, przyjmuje się jednak, iż stanowią one jednolity model44. Podstawy prawne organizacji i finansowania NHS wynikają przede wszystkim z National Health Service Act z 2006 r.45 oraz Health and Social Care Act z 2012 r.46, który w znacznej części stanowi nowelizację NHS Act 2006.
Za organizację brytyjskiego modelu ochrony zdrowia odpowiedzialny jest Departament Zdrowia, kierowany przez Sekretarza Stanu do spraw Zdrowia (Secretary of State for Health) wspomaganego przez ministra zdrowia. Wymienione organy odpowiedzialne są za utrzymanie, funk-cjonowanie oraz rozwijanie NHS, wyznaczają jej cele, a także mają prawo do podejmowania środków nadzorczych w sytuacjach kryzysowych. Secretary of State for Health jest zobowiązany do zapewnienia ogółu dochodów przeznaczanych na finansowanie Narodowej Służby Zdro-wia. Do jego kompetencji należy negocjowanie z ministrem finansów
42 A. Rabiega, Ochrona życia i zdrowia ludzkiego..., s. 48.
43 A. Przybyłka, Przyczyny i uwarunkowania systemowych rozwiązań opieki
zdro-wotnej, „Antidotum – Zarządzanie w Opiece Zdrowotnej” 2003/2, s. 63.
44 J. Merrils, J. Fisher, Pharmacy law and practice, Oxford 2013, s. 11.
45 National Health Service Act 2006, chapter 41, dalej powoływany jako NHS Act 2006.
poziomu finansowania Narodowej Służby Zdrowia. Wspiera on również politykę rządu w zakresie poprawy stanu zdrowia ludności47.
Jak już ustalono, angielski system ochrony zdrowia jest finansowany z ogólnych dochodów budżetu państwa (funduszu skonsolidowanego)48. Dochodami o zasadniczym znaczeniu dla budżetu angielskiego są m.in. podatki dochodowe, podatek od wartości dodanej, a także wpły-wy z podatku akcyzowego obciążającego produkcję paliw, wpły-wyrobów alkoholowych oraz tytoniowych49. Ponad 75% środków wydatkowanych na rzecz Narodowej Służby Zdrowia pochodzi z budżetu centralnego. Oznacza to, że budżet państwa jest głównym, ale nie jedynym źródłem jej finansowania. W około 20% NHS finansowana jest ze środków po-chodzących z systemu ubezpieczenia społecznego. Wydatki przezna-czane na realizację zadań państwa z zakresu ochrony zdrowia stanowią w Anglii drugą największą pozycję wydatków publicznych (pierwsze miejsce zajmuje realizacja wydatków na rzecz systemu ubezpieczenia społecznego). Ogólna kwota wydatków publicznych dokonywanych na pokrycie kosztów systemu ochrony zdrowia stanowi 18% całości dochodów budżetowych w ujęciu rocznym, powiększonych o składki pobierane w ramach ubezpieczenia społecznego50.
Zgodnie z art. 226 NHS Act 2006 organy zarządzające strukturą Naro-dowej Służby Zdrowia zobowiązane są w odniesieniu do każdego roku obrotowego do utrzymywania równowagi budżetowej. Powołany przepis wyraża prawny nakaz dokonywania wydatków, których ogólna wysokość nie może przekroczyć łącznej kwoty dochodów uzyskiwanych przez poszczególne podmioty, w tym przyznanych środków pochodzących z budżetu państwa. Na podstawie art. 226 pkt 3 NHS Act 2006 Sekre-tarz Stanu jest upoważniony do wydawania zaleceń organom NHS,
47 S. Boyle, Health systems in transition. United Kingdom (England), „Health System
Review” 2011, s. 30.
48 R. Harker, NHS funding and expenditure, „House of Commons Library” 2011,
s. 3. W angielskim systemie finansów publicznych odpowiednikiem budżetu centralnego jest Fundusz Skonsolidowany.
49 S. Boyle, Health systems in transition..., s. 85.
50 P. Davies, The concise NHS handbook 2013/14. The essential guide to the new NHS
które w jego ocenie są niezbędne w celu utrzymania stanu równowagi finansowej.
Składka pobierana w ramach systemu ubezpieczenia społecznego
(Na-tional Insurance Contribution) jako źródło finansowania Narodowej
Służby Zdrowia ma dużo mniejsze znaczenie. Tylko niewielka część składek ubezpieczeniowych stanowi dochód przeznaczany na realizację zadań państwa w zakresie ochrony zdrowia. Organy Narodowej Służby Zdrowia nie mają żadnego wpływu na zasady ustalania wysokości skła-dek w angielskim ubezpieczeniu społecznym, nie mają też uprawnień w zakresie poboru składki. NHS otrzymuje jedynie ustaloną w sposób procentowy część składki. Większość wpływów z ich tytułu zasila Na-rodowy Funduszu Ubezpieczeń (National Health Insurance). Zgodnie z sekcją 161 pkt 2 Social Security Administration Act z 1992 r.51 jest to podmiot pozostający pod zarządem Służb Podatkowych i Celnych (Commissioners for Her Majesty’s Revenue and Customs). Z jego do-chodów finansowane są m.in. niektóre emerytury, zasiłki opiekuńcze, zasiłki chorobowe, a także zasiłki macierzyńskie i inne świadczenia związane z opieką nad dziećmi.
Źródłem finansowania Narodowej Służby Zdrowia w Anglii są również opłaty pobierane z tytułu udzielania określonych świadczeń zdrowot-nych oraz usług medyczzdrowot-nych52. Dochody uzyskiwane w związku z po-bieraniem opłat od świadczeniobiorców mają charakter marginalny w porównaniu z wysokością środków pochodzących z budżetu państwa oraz z uiszczanych składek na ubezpieczenie społeczne przeznaczanych na wydatki z zakresu ochrony zdrowia. Obecnie wpływy z tytułu opłat stanowią około 2% całości środków pozostających w dyspozycji NHS53. Nie stanowią natomiast źródła finansowania Narodowej Służby Zdrowia budżety samorządowe, których zasadnicza część dochodów pochodzi
51 Social Security Administration Act 1992, chapter 5, dalej powoływany jako
SSAC 1992.
52 A. Oliver, The English National Health Service: 1979–2005, „Health Economics”
2005/14, s. 83–86.
z tytułu podatków lokalnych. Z budżetów samorządowych są finan-sowane jedynie wydatki przeznaczane na realizację zadań z zakresu zabezpieczenia społecznego, do których zalicza się m.in. opiekę domową i funkcjonowanie domów opieki społecznej54.
Drugim przykładem budżetowego modelu finansowania ochrony zdro-wia jest włoski system zdrowotny. Funkcjonuje on w oparciu o Naro-dową Służbę Zdrowia (Servizio Sanitario Nazionale – SSN). Struktura organizacyjna systemu ochrony zdrowia we Włoszech oparta jest na działalności instytucji publicznych na szczeblu państwowym oraz re-gionalnym. Głównym organem administracji państwowej odpowie-dzialnym za funkcjonowanie Narodowej Służby Zdrowia jest minister zdrowia. Na poziomie regionalnym zasadniczą rolę pełnią regiony wło-skie i prowincje autonomiczne, a także lokalne jednostki terytorialne, które są odpowiedzialne za prowadzenie przedsiębiorstw służby zdrowia oraz szpitali. Rozdział kompetencji pomiędzy państwo a regiony i ich jednostki wynika z art. 1 ustawy nr 833 z 23.12.1978 r.55 Zgodnie z nim do zadań państwa, regionów, a także lokalnych jednostek terytorialnych (gmin) należy zagwarantowanie prawidłowego funkcjonowania Naro-dowej Służby Zdrowia. Istnieje także obowiązek zapewnienia udziału obywateli w działalności systemu ochrony zdrowia.
Za realizację zadań z zakresu ochrony zdrowia powierzonych regionom są odpowiedzialne głównie tzw. departamenty zdrowia. Do ich zadań należy m.in. sporządzanie trzyletnich regionalnych planów zdrowot-nych, zarządzanie lokalnymi jednostkami służby zdrowia, a także ko-ordynacja opieki zdrowotnej na etapie regionalnym. Znaczne kompe-tencje z zakresu ochrony zdrowia mają też rady regionalne jako organy ustawodawcze poszczególnych regionów. Posiadają one kompetencje w zakresie ustalania zasad i organizacji regionalnych systemów
ochro-54 S. Boyle, Health systems in transition..., s. 88.
55 Legge del 23 dicembre 1978, n. 833, Gazzetta Ufficiale del 28 dicembre 1978,
ny zdrowia oraz kryteriów finansowania lokalnych jednostek służby zdrowia i przedsiębiorstw szpitalnych56.
Włoski system ochrony zdrowia finansowany jest zasadniczo ze środków publicznych pochodzących z budżetu centralnego oraz budżetów regio-nów. Na poziomie centralnym Narodowa Służba Zdrowia finansowana jest z ogólnych dochodów budżetowych. Organy administracji rządowej zobowiązane są do określenia środków finansowych na poziomie nie-zbędnym do zagwarantowania prawidłowej realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia. W wyniku tego państwo ma obowiązek ustalenia źródeł finansowania Narodowej Służby Zdrowia. Środki finansowe z budżetu państwa są przekazywane na rzecz poszczególnych regionów57. Istotne znaczenie ma także udział świadczeniobiorców w finansowaniu przysługujących im świadczeń opieki zdrowotnej. Są oni zobowiąza-ni do uiszczezobowiąza-nia opłaty za zobowiąza-niektóre rodzaje udzielanych świadczeń58. Wysokość środków prywatnych przeznaczanych na płatności świad-czeniobiorców związane z ochroną zdrowia wynosi ok. 17,8% całości wydatków systemu59.
Zasadnicze znaczenie dla finansowania Narodowej Służby Zdrowia mają środki ustawowo przekazane do dyspozycji regionom włoskim. Należy do nich zaliczyć przede wszystkim podatek regionalny od działalno-ści produkcyjnej60, dodatek regionalny do podatku dochodowego od osób fizycznych61, jak również część środków pochodzących z wpływów
56 F. Ferre, A. Giulio de Belvis, L. Veriano, S. Longhi, A. Lazzari, G. Fattore, W. Ric-ciardi, A. Maresso, Italy. Health system review, „Health System in Transition” 2014/16 (4), s. 21–22.
57 G. Cilione, Diritto sanitario. Profili constituzionali e amministrativi, ripartizione
delle competenze, organizzazione, prestazioni, presidi sanitari privati, professioni,
„San-tarcangeo di Romagna Maggioli Editore” 2005, s. 265.
58 F. Reviglio, Health care and its financing in Italy: issues and reform options, „IMF Working Paper” 2000, s. 6.
59 F. Ferre, A. Giulio de Belvis, L. Veriano, S. Longhi, A. Lazzari, G. Fattore, W. Ric-ciardi, A. Maresso, Italy..., s. 41.
60 Imposta regionale sulle attivita produttive, dalej powoływany jako IRAP.
z podatku od wartości dodanej62. Warto podkreślić, że w większości przypadków regiony nie mają wpływu na konstrukcję prawną źródeł finansowania ochrony zdrowia, zostały im jedynie przekazane wpływy z poszczególnych danin publicznych.
Tak ukształtowany katalog źródeł finansowania jest efektem wieloletnich przeobrażeń organizacji włoskiego systemu ochrony zdrowia. Na prze-strzeni lat Narodowa Służba Zdrowia była finansowana z różnych źródeł. Obok ogólnych dochodów budżetowych przeznaczanych na realizację zadań z zakresu ochrony zdrowia funkcjonowała także obowiązkowa składka na ubezpieczenie zdrowotne.
Odpowiedzialność za kształt źródeł finansowania Narodowej Służby Zdrowia we Włoszech ponoszą organy administracji państwowej. Źródła te przekazano do dyspozycji regionów, które mogą nimi swobodnie dys-ponować w celu realizacji nałożonych na nie zadań. Sposób wydatkowa-nia środków publicznych zależy w dużej części od przyjętych w danych regionach modeli zarządzania regionalnym systemem zdrowotnym. Skutkiem przyznania regionom autonomii w przedmiocie finansowania Narodowej Służby Zdrowia jest powstanie systemu ochrony zdrowia, którego podstawę stanowią modele regionalne63.