Organy jednostek samorządu terytorialnego

W strukturze organizacyjnej przyjętego w Polsce modelu ochrony zdrowia duże znaczenie ma działalność jednostek samorządu teryto-rialnego oraz terenowych organów administracji rządowej. Rozdział 2 działu I ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Prze-pis art. 6 u.ś.o.z. zawiera ogólną normę dla wszystkich rodzajów władz publicznych ustalającą wspólny dla nich katalog zadań w zakresie zapew-nienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z nim zadaniami władz publicznych są w szczególności: tworzenie warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, analiza i ocena potrzeb zdrowotnych oraz czynników powodujących ich zmiany, promocja zdro-wia i profilaktyka, mające na celu tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu oraz finansowanie w trybie i na zasadach określonych ustawą świadczeń opieki zdrowotnej63. W nauce wskazuje się, że j.s.t. w wyniku reformy ustroju samorządu terytorialnego w 1998 r. należy zaliczyć do

63 Zadania z zakresu ochrony zdrowia nałożone na j.s.t. wynikają z kilku różnych

podmiotów odpowiadających za organizację służby zdrowia64. Stały się one bowiem organami tworzącymi i prowadzącymi podmioty wykonu-jące działalność leczniczą w formie s.p.z.o.z., jednostek budżetowych i spółek kapitałowych.

Z ustaw ustrojowych j.s.t. poszczególnych szczebli wynikają zadania z zakresu ochrony zdrowia. Zgodnie z art. 7 ust. 1 pkt 5 u.s.g. do zadań własnych gminy zostały zaliczone sprawy z zakresu ochrony zdrowia. W przypadku powiatów oraz województw samorządowych zadania te zostały ujęte inaczej – na te jednostki nałożono zadania z zakresu ochro-ny i promocji zdrowia (art. 4 ust. 1 pkt 2 u.s.p. i art. 14 ust. 1 pkt 2 u.s.w.). Zadania j.s.t. z zakresu ochrony zdrowia wynikają jednak przede wszyst-kim z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przepisy art. 7–9 u.ś.o.z. nakładają na jednostki każdego szczebla zadania własne. Regulacje te nie stanowią zamknięte-go katalogu zadań w zakresie ochrony zdrowia wynikających z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicz-nych, na gminy zostały również nałożone zadania zlecone65.

Pozostałe zadania j.s.t. wskazane w powołanych przepisach mają charak-ter intencjonalny66. Dotyczą one inicjowania, wspomagania i monito-rowania działań organów lokalnej wspólnoty samorządowej w zakresie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej prowadzonych na terenie danej jednostki, pobudzania działań na rzecz indywidualnej i zbiorowej od-powiedzialności za zdrowie i na rzecz ochrony zdrowia, podejmowania innych działań wynikających z rozpoznanych potrzeb zdrowotnych, a także inspirowania i promowania rozwiązań w zakresie wzrostu efek-tywności, w tym restrukturyzacji w ochronie zdrowia. W literaturze finansowanych ze środków publicznych, ustawę o działalności leczniczej oraz ustawy materialnoprawne z zakresu szczegółowych dziedzin prawa.

64 M. Dercz, Samorząd terytorialny..., s. 80.

65 Do zadań zleconych gmin należy wydawanie decyzji, o  których mowa

w art. 54 u.ś.o.z., w sprawach świadczeniobiorców innych niż ubezpieczeni. Zadania te są finansowane przez gminy z dotacji celowych stanowiących wydatki budżetu państwa przeznaczane na sfinansowanie ich kosztów.

podnosi się, że zadania te mają wyłącznie charakter wytycznych i odno-szą się do celów i kierunków prowadzenia przez j.s.t. polityki społecznej w zakresie ochrony zdrowia67.

Od 15.07.2016 r. zadaniem samorządów jest finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej. Do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finan-sowanych ze środków publicznych wprowadzono bowiem art. 9a i 9b, na podstawie których j.s.t. mogą finansować dla swoich mieszkańców świadczenia gwarantowane w celu zaspokojenia potrzeb wspólnoty samorządowej. Jednostki samorządu terytorialnego mogą finansować świadczenia opieki zdrowotnej także w przypadku gdy stanowią one element programu profilaktyki zdrowotnej68.

Szczególne zadania samorządów wynikają z ustawy o działalności lecz-niczej. Jak już ustalono, mogą one prowadzić podmioty wykonujące działalność leczniczą. W przypadku s.p.z.o.z. jednostki samorządu te-rytorialnego zostały obciążone obowiązkiem pokrywania ich wyników finansowych lub zmuszone do przejęcia wszystkich zobowiązań likwi-dowanych zakładów.

Ponadto samorządy na podstawie przepisów art. 114–115 u.d.l. mogą przekazywać środki finansowe podmiotom wykonującym działalność leczniczą. Jest to ich uprawnienie, a nie obowiązek. Środki finansowe na zadania, o których mowa w art. 114 i 115 u.d.l., mogą być przekazywane na podstawie umowy zawartej pomiędzy j.s.t. a podmiotem wykonują-cym działalność leczniczą lub w formie dotacji.

Zadania jednostek samorządu terytorialnego w zakresie ochrony zdro-wia wynikają także z poszczególnych ustaw materialnego prawa admi-nistracyjnego. Przykładowo można wymienić ustawę o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi69, gdzie stwierdza się,

67 D.E. Lach, Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej,

Warsza-wa 2011, s. 48–50.

68 K. Baka, Komentarz do art. 5 [w:] K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta,

A. Sidorko, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej..., s. 133.

69 Ustawa z 26.10.1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu

że prowadzenie działań związanych z profilaktyką i rozwiązywaniem problemów alkoholowych oraz integracji społecznej osób uzależnio-nych od alkoholu należy do zadań własuzależnio-nych gmin. Innym przykładem jest ustawa o lecznictwie uzdrowiskowym70. Zgodnie z jej art. 46 pkt 3 do zadań własnych gmin uzdrowiskowych oraz posiadających status obszaru ochrony uzdrowiskowej należy m.in. tworzenie warunków do funkcjonowania zakładów i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego oraz rozwoju infrastruktury komunalnej dla zaspokajania potrzeb osób przebywających w gminie w celu lecznictwa uzdrowiskowego.

Jednostki samorządu terytorialnego zostały więc obciążone bardzo sze-rokim zakresem zadań w sferze ochrony zdrowia. Mimo że zasadniczo nie finansują bezpośrednio świadczeń opieki zdrowotnej, są zobowiąza-ne do dokonywania istotnych wydatków przede wszystkim związanych z organizacją ochrony zdrowia na swoim obszarze. Uzasadnione jest zatem stwierdzenie, że budżety poszczególnych jednostek mają duże znaczenie w systemie źródeł finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Zadania z zakresu ochrony zdrowia wykonują także centralne i terenowe organy administracji rządowej. Pełnią one funkcje organów nadzorczych oraz pokrywają określone ustawowo wydatki, m.in. na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej i ratownictwo medyczne. Mogą także przekazywać podmiotom leczniczym środki pieniężne na wskazane ustawowo cele.

Do centralnych organów administracji rządowej odpowiedzialnych za nadzór nad organizacją i funkcjonowaniem systemu ochrony zdrowia należy zaliczyć przede wszystkim ministra właściwego do spraw zdro-wia oraz ministra właściwego do spraw finansów publicznych. Kompe-tencje nadzorcze przyznają im w szczególności ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawa o działalności leczniczej. Minister właściwy do spraw zdrowia oraz wojewodowie są także odpowiedzialni za finansowanie określonego ro-dzaju świadczeń opieki zdrowotnej. Zakres finansowania tych świadczeń

70 Ustawa z 28.07.2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach

wynika z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która zawiera obszerny katalog zadań ministra. Obejmuje on ogólny wykaz zadań, które są następnie konkretyzowane poszczególnymi przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub innych ustaw. Najistotniej-sze z nich dotyczą nadzoru nad działalnością Narodowego Funduszu Zdrowia oraz jego organów. To samo dotyczy zadań ministra właściwe-go do spraw finansów publicznych, który sprawuje nadzór w zakresie gospodarki finansowej NFZ oraz zatwierdza sprawozdanie finansowe Funduszu71.

Minister właściwy do spraw zdrowia jest zobowiązany do finansowania programów zdrowotnych oraz niektórych świadczeń opieki zdrowotnej w formie dotacji przekazywanej z budżetu państwa. Do jego zadań na-leży planowanie, przekazywanie i rozliczanie dotacji na sfinansowanie kosztów udzielania świadczeń m.in. świadczeniobiorcom niezaliczanym do katalogu osób ubezpieczonych oraz świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych poza granicami kraju w ustawowo przewidzianych wy-padkach. Z części budżetu pozostającej w jego dyspozycji finansowa-ne są także świadczenia gwarantowafinansowa-ne, w tym w stosunku do osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji72.

W związku z brzmieniem art. 115 u.d.l. minister właściwy do spraw zdrowia może także przekazywać podmiotom wykonującym działalność leczniczą środki pochodzące z budżetu państwa na podstawie umowy zawartej ze Skarbem Państwa reprezentowanym przez ministra lub w prawnej formie dotacji. Może on zatem finansować podmioty

wyko-71 Do pozostałych zadań ministra właściwego do spraw zdrowia należy zaliczyć także

m.in.: zadania z zakresu edukacji zdrowotnej, opracowywanie, finansowanie i ocenę programów zdrowotnych, kwalifikowanie świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych, sprawowanie nadzoru nad Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz sprawowanie nadzoru nad ubezpieczeniem zdrowotnym. Wskazane zadania dotyczą organizacji oraz nadzoru nad system ochrony zdrowia.

72 Minister właściwy do spraw zdrowia jest także odpowiedzialny za finansowanie

nujące działalność leczniczą na podobnych zasadach jak w przypadku samorządów.

Zadania wojewodów jako terenowych organów administracji rządowej reguluje przede wszystkim art. 10 u.ś.o.z. Do ich kompetencji należą w szczególności ocena realizacji zadań z zakresu administracji rządowej realizowanych przez jednostki samorządu terytorialnego oraz przeka-zywanie ministrowi właściwemu do spraw zdrowia rocznych informacji o zrealizowanych w ubiegłym roku programach polityki zdrowotnej i o programach polityki zdrowotnej planowanych na rok kolejny73. Istotne zadania nakłada na wojewodów ustawa o Państwowym Ra-townictwie Medycznym. Zgodnie z art. 46 ust. 1 u.p.r.m. zadania ze-społów ratownictwa medycznego są finansowane z budżetu państwa z części, których dysponentami są poszczególni wojewodowie. Środki na finansowanie zadań z zakresu ratownictwa medycznego (umów z dysponentami zespołów ratownictwa medycznego) wojewodowie przekazują Narodowemu Funduszowi Zdrowia w formie dotacji celo-wej na zasadach określonych w ustawie o finansach publicznych w celu zapewnienia finansowania zadań zespołów ratownictwa medycznego na terenie właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Wojewodowie nie odpowiadają natomiast za finansowanie lotniczych zespołów ratownictwa medycznego.

Organy administracji rządowej (obok samorządów) wykonują istotne zadania z zakresu finansowania ochrony zdrowia. Z budżetu państwa finansowane są niektóre świadczenia opieki zdrowotnej oraz państwowe ratownictwo medyczne, jak również podmioty lecznicze (na zasadach określonych w ustawie o działalności leczniczej). Z budżetu tego pokry-wany jest ujemny wynik finansowy s.p.z.o.z., gdy są one prowadzone przez stationes fisci, a Skarb Państwa jest zobowiązany przejąć

zobowią-73 W świetle ustawy o działalności leczniczej wojewodowie mogą w imieniu Skarbu

Państwa tworzyć i prowadzić podmioty lecznicze w formie spółek kapitałowych, jednostek budżetowych oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Wojewodowie są też organami prowadzącymi rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100 ust. 1 u.d.l. Tak jak ministrowie i jednostki samorządu tery-torialnego mogą przekazywać środki finansowe na podstawie art. 115 u.d.l.

zania likwidowanego zakładu. Przedstawione organy są zatem znaczą-cymi elementami systemu ochrony zdrowia w Polsce, a budżet państwa, którego częściami dysponują, stanowi istotne źródło jego finansowania.

2. Podmioty bierne polskiego systemu