Zaniepokojenie Rzecznika wzbudziły doniesienia prasowe309 opisujące praktyki stosowa-ne przez przychodnie czy poradnie specjalistyczstosowa-ne, działające na terenie jedstosowa-nego z oddzia-łów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia, polegające na nierespektowaniu
usta-306 Ustawa z 20 maja 2010 r. (Dz.U. Nr 107, poz. 679, z późn. zm.).
307 RPO-706281-V/12 z 3 stycznia 2013 r.
308 Pismo z 31 stycznia 2013 r.
309 „Gazeta Wyborcza” z 31 stycznia 2013 r., Byli więźniowie obozów: Szanujcie nasze prawa.
wowych uprawnień inwalidów wojennych i wojskowych oraz kombatantów w zakresie korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej. W świetle obowiązującego prawa wymieniona grupa świadczeniobiorców korzysta ze szczególnych uprawnień w za-kresie pierwszeństwa dostępu i korzystania z usług farmaceutycznych i świadczeń opieki zdrowotnej przewidzianych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych310. Wskazane w artykule prasowym praktyki pozostają w sprzeczności z treścią przepisów wymienionej ustawy. Istnieje także obawa, co do możliwości zaistnienia podobnych nieprawidłowości w dostępie do świadczeń zdrowotnych i farmaceutycznych na terenie innych oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia. Rzecznik zwróci-ła się311 do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o zbadanie sprawy oraz poinformowa-nie o poczynionych ustaleniach i podjętych działaniach.
W odpowiedzi poinformowano312, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finan-sowanych ze środków publicznych zapewnia osobom, które posiadają tytuł „Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi” lub „Zasłużonego Dawcy Przeszczepu”, inwalidom wojennym i wojskowym oraz kombatantom prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opie-ki zdrowotnej oraz usług farmaceutycznych udzielanych w aptekach. Narodowy Fundusz Zdrowia wystosował komunikaty do podmiotów prowadzących działalność leczniczą będą-cych świadczeniodawcami oraz aptek przypominające, że osoby te, po okazaniu dokumentu potwierdzającego uprawnienia, mają prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz usług farmaceutycznych udzielanych w aptekach. Świadczeniodaw-cy zostali zobowiązani do zamieszczania stosownych informacji w widocznym miejscu np.
na tablicy ogłoszeń, w każdym miejscu udzielania świadczeń.
W przypadku kolejnych skarg sygnalizujących niewłaściwą praktykę w przedmiotowym zakresie Rzecznik będzie podejmowała kolejne interwencje.
4. Zlecanie zaopatrzenia ubezpieczonych w wyroby medyczne
W 2013 r. Rzecznik powróciła313 do sprawy możliwości zaopatrzenia się ubezpieczonych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Zwróciła jednocześnie uwagę na problem nierespektowania obowiązujących przepisów ustawowych w zakresie zlecania zaopatrzenia ubezpieczonych w wyroby medyczne. Z informacji dostępnych Rzecznikowi wynika, że od-działy NFZ potwierdzają zlecenia na wyroby medyczne kierując się wykazem specjalno-ści zawartych w załącznikach do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortope-dycznymi oraz środki pomocnicze, pomimo że kwestię wystawiania zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne rozstrzygają obecnie przepisy ustawowe. Zgodnie z ustawą o świadcze-niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych314, zaopatrzenie w wyroby
310 Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.).
311 RPO-724667-V/13 z 12 lutego 2013 r.
312 Pismo z 8 marca 2013 r.
313 Informacja RPO za 2012 r., str. 127.
314 Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).
medyczne przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Ustawa o refundacji upoważnia Ministra Zdrowia do określenia, w drodze rozporządzenia, wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie osoby uprawnionej oraz pielęgniarki i położnej. Po-wołana ustawa nie upoważnia do określenia w rozporządzeniu lekarzy uprawnionych do wystawiania zleceń na wyroby medyczne. Rzecznik zwróciła się315 do Ministra Zdrowia o poinformowanie o przewidywanym sposobie rozwiązania opisanego problemu.
Minister poinformował316, że – jakkolwiek zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdro-wotnej finansowanych ze środków publicznych, w brzmieniu obowiązującym od 1 stycznia 2012 r., zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcom na zasadach określonych w ustawie o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznacze-nia oraz wyrobów medycznych – to jednak do czasu wejścia w życie aktu wykonawczego wydanego na podstawie ustawy (rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie), w mocy zostaje utrzymane obecnie obowiązujące w tym zakre-sie rozporządzenie. Zarówno upoważnienie ustawowe do wydania obecnie obowiązującego rozporządzenia, jak i delegacja do rozporządzenia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, zawarta w ustawie „refundacyjnej”, zawierają zakres spraw przeka-zywanych w rozporządzeniu oraz wytyczne dotyczące treści rozporządzenia, które są wska-zówkami wyznaczającymi treść rozporządzenia lub sposób kształtowania jego treści. Tym samym dookreślenie w rozporządzeniu lekarzy upoważnionych do wystawiania zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne jest uszczegółowieniem delegacji ustawowej. Mając na uwadze najwyższą jakość oraz wysoki standard udzielanych świadczeń zdrowotnych, a także dobro i bezpieczeństwo pacjenta, intencją ustawodawcy było wskazanie w rozporządzeniu jako lekarzy upoważnionych do wystawiania zleceń, lekarzy najbardziej kompetentnych do udzielenia danego świadczenia gwarantowanego. Nie jest bowiem zasadne, aby lekarz każdej specjalizacji posiadał uprawnienia do wystawiania zleceń na wszystkie wyroby medyczne.
Wyjaśnienia Ministra Zdrowia nie są przekonujące w świetle brzmienia art. 38 ust. 4 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych.
5. Utrudnienia w korzystaniu ze świadczeń pogotowia ratunkowego oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej
Z dużym niepokojem Rzecznik odbierała informacje dotyczące utrudnień w korzysta-niu przez ubezpieczonych ze świadczeń pogotowia ratunkowego oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, a także pediatrycznej opieki zdrowotnej. Niewydolność systemu, pogar-szający się dostęp do opieki zdrowotnej oraz brak koordynacji pomocy medycznej, proce-dur postępowania i właściwego nadzoru, stanowi zagrożenie bezpieczeństwa zdrowotnego
315 RPO-563259-V/07 z 7 marca 2013 r.
316 Pismo z 22 kwietnia 2013 r.
obywateli i praw pacjentów. Główne zastrzeżenia w zakresie opieki pediatrycznej dotyczą niedostatecznej (zaniżonej) wyceny procedur pediatrycznych, rozproszenia świadczeń po-między liczne niewielkie jednostki, braku pediatrów w podstawowej opiece zdrowotnej i lekarzy specjalistów w wąskich dziedzinach pediatrycznych, co skutkuje ograniczaniem dotychczasowego zakresu świadczeń, likwidacją specjalistycznych poradni i oddziałów szpi-talnych o profilu pediatrycznym. Fatalna kondycja finansowa części instytutów medycznych zagraża ich dalszemu funkcjonowaniu, prowadząc do ograniczania dotychczasowej działal-ności leczniczej (np. Centrum Zdrowia Dziecka, Centrum Zdrowia Matki Polki). System opieki zdrowotnej wymaga gruntownych i przemyślanych zmian, uwzględniających uwagi i postulaty zgłaszane przez organizacje reprezentujące pacjentów oraz środowisko medycz-ne. Rzecznik zwróciła się317 do Ministra Zdrowia o poinformowanie o działaniach resortu zdrowia w sprawie rozwiązania sygnalizowanych problemów.
Minister poinformował318, że Ministerstwo Zdrowia na bieżąco „monitoruje sytuację w systemie ochrony zdrowia i reaguje na każdy sygnał świadczący o możliwości niewła-ściwej realizacji świadczeń opieki zdrowotnej”. W Ministerstwie Zdrowia trwają prace nad projektem nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Prezes NFZ przekazał do konsultacji projekt zmiany zarządzenia w sprawie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, mający na celu m.in. poprawę jakości świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych dzieciom. Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi prace analityczne nad zmianą wyceny świadczeń pediatrycznych. W Ministerstwie Zdrowia opracowano projekt założeń do pro-jektu ustawy o instytucjach systemu ubezpieczenia zdrowotnego, przewidującej utworzenie Urzędu Ubezpieczeń Zdrowotnych. Podstawowym obszarem działalności Urzędu będzie taryfikacja świadczeń, mająca istotne znaczenie dla zapewnienia racjonalności i gospodar-ności przy wydatkowaniu ograniczonych zasobów finansowych, którymi dysponuje system opieki zdrowotnej.
Rzecznik przyjęła do wiadomości wyjaśnienia Ministra Zdrowia. W przypadku poja-wienia się kolejnych skarg w przedmiotowym zakresie, Rzecznik będzie podejmowała in-terwencje.
6. Wymóg uzyskania zgody na podjęcie leczenia za granicą
W świetle przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środ-ków publicznych319 nie jest możliwe pokrycie kosztów planowanego leczenia zagranicznego bez uzyskania uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanej w formie ostatecznej decyzji. W przypadku, gdy pacjent podjął leczenie za granicą bez wystąpienia z wnioskiem o udzielenie zgody lub po wystąpieniu z wnioskiem, lecz przed jego pozytyw-nym rozpatrzeniem, nie może dochodzić zwrotu kosztów leczenia. Co do zasady istota tak skonstruowanego systemu ma na celu ochronę równowagi finansowej i organizacyjnej
syste-317 RPO-726654-V/13 z 21 marca 2013 r.
318 Pismo z 17 kwietnia 2013 r.
319 Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).
mu publicznej opieki zdrowotnej, w zakresie udzielania świadczeń o charakterze planowym.
Jednakże w świetle orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej, a także ma-jąc na uwadze konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia, brak możliwości następczego zwrotu poniesionych kosztów leczenia zagranicznego rodzi uzasadnione wątpliwości, co do rzeczywistej dostępności tego rodzaju świadczeń finansowanych ze środków pu-blicznych. Leczenie to przeprowadzane jest nierzadko w sytuacji bezpośredniego zagroże-nia powstazagroże-nia nieodwracalnych lub bardzo dotkliwych zmian w stanie zdrowia pacjenta, którym może zapobiec jedynie podjęcie leczenia w innym państwie. Rzecznik zwróciła się320 do Ministra Zdrowia o przekazanie stanowiska w przedstawionej kwestii.
W odpowiedzi Minister wskazał321, że istnieje obecnie możliwość refundacji kosztów leczenia poza granicami kraju, poniesionych przez pacjentów, w przypadku których zło-żono wnioski o wydanie zgody Prezesa Funduszu na przeprowadzenie takiego leczenia, a odmowa udzielenia zgody została skutecznie zaskarżona. Ponadto refundacja miała miej-sce w przypadku, w którym podjęto leczenie po złożeniu uprzednio wniosku o wydanie zgody, a przed zakończeniem postępowania, ze względu na wyjątkową pilność. Natomiast w ramach kolejnej nowelizacji tej ustawy rozważa się wprowadzenie przepisu, który expli-cite przewidywałby możliwość zrefundowania świadczeniobiorcom poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, we wskazanych przypadkach. Minister wyjaśnił ponadto, że w sytuacji, gdy podjęto leczenie za granicą bez składania wniosku o wydanie zgody na takie leczenie, brak jest uzasadnienia dla wprowadzenia w ustawie o świadczeniach opieki zdro-wotnej finansowanych ze środków publicznych przepisu, który sankcjonowałby w takiej sy-tuacji możliwość uzyskania refundacji pełnych kosztów leczenia za granicą. Zawarcie takiej klauzuli, nawet w przypadku obwarowania jej zastrzeżeniem, że refundacja pomimo braku uprzedniego wniosku dopuszczalna jest tylko w wypadkach szczególnie pilnych, mogłoby wg Ministra stanowić „zachętę do obchodzenia obowiązujących przepisów”.
Rzecznik podejmuje dalsze działania w tej kwestii.