Katedra i Zakład Ortodoncji Pomorskiej Akademii Medycznej al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Syryńska
Summary
The aim of this work was to define the influence of orthodontic treatment with a fixed appliance on hard dental tissues. Etching of various surfaces of enamel in vitro with special reference to sites where the orthodontic appliance is bonded (pilot test), as well as etching in vivo of enamel in patients awaiting treatment with the fixed appliance was studied. The pilot test disclosed that enamel demineralization is easiest on tangential and paracervical buccal surfaces.
Placement of a fixed appliance is associated with difficul-ties in maintaining hygiene of the oral cavity. Therefore, thorough cleaning of the aforementioned surfaces of the tooth is of great importance for prevention of caries and gingivitis.
It was demonstrated that laser fluorescence of enamel is affected by the process of etching. Laser fluorescence values of enamel increased after etching in each group.
There was no effect of age on laser fluorescence of enamel before and after etching.
K e y w o r d s: enamel etching – orthodontic treatment.
Streszczenie
Celem pracy było określenie wpływu leczenia or-todontycznego aparatami stałymi cienkołukowymi na
twarde tkanki zębów. Oceniono: wpływ trawienia różnych powierzchni szkliwa in vitro ze zwróceniem szczegól-nej uwagi na miejsca, w których przyklejane są zamki ortodontyczne (badanie pilotażowe), wpływ trawienia szkliwa in vivo u pacjentów, u których zaplanowano le-czenie aparatem stałym cienkołukowym. Z pilotażowych badań wynika, że najbardziej narażonymi na deminera-lizację szkliwa są powierzchnie (styczne) i policzkowe przyszyjkowo. W połączeniu z elementami aparatów stałych, które dodatkowo utrudniają codzienną higienę jamy ustnej, dokładne oczyszczanie tych powierzchni dla profilaktyki próchnicy i zapaleń dziąseł może mieć duże znaczenie.
Przeprowadzone badania fluorescencji laserowej szkliwa wykazały, że proces wytrawiania ma wpływ na wartości fluorescencji laserowej. Wartości te wzrosły po wytrawieniu szkliwa w każdej z badanych grup. Ponadto wiek badanych nie miał wpływu na uzyskane wartości liczbowe fluorescen-cji laserowej szkliwa przed i po wytrawieniu szkliwa.
H a s ł a: wytrawianie szkliwa – leczenie ortodontyczne.
Wstęp
Leczenie ortodontyczne za pomocą aparatów oddzia-łuje pośrednio lub bezpośrednio nie tylko na aparat za-wieszeniowy zęba, ale również na jego tkanki twarde, do
* Zwięzła wersja rozprawy doktorskiej przyjętej przez Radę Wydziału Stomatologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Promotor:
prof. dr hab. n. med. Maria Syryńska. Oryginalny maszynopis obejmuje: 95 stron, 33 tabele, 14 rycin, 14 fotografii, 117 pozycji piśmiennictwa.
* Concise version of doctoral thesis approved by the Council of the Faculty of Dentistry, Pomeranian Medical University in Szczecin. Promotor:
Prof. Maria Syryńska M.D., D.M.Sc. Habil. Original typescript comprises: 95 pages, 33 tables, 14 figures, 14 photographs, 117 references.
120 ELIZA GóRNIAK których należą: szkliwo, zębina i cement korzeniowy zwany
kostniwem.
Zębina otacza komorę zęba i kanał korzeniowy. W ob-rębie korony pokryta jest szkliwem, które tworzy najgrub-szą warstwę na powierzchni zgryzowej, zmniejszającej się w kierunku szyjki zęba. W obrębie korzenia zębinę pokrywa cienka warstwa cementu.
Szkliwo pokrywa całą zębinę koronową, zwężając się w kierunku szyjki zęba. Jego grubość jest największa na powierzchniach żujących zębów trzonowych i przedtrzono-wych (1,6–2,6 mm), na powierzchniach siecznych wynosi około 2 mm, a w okolicy szyjki zęba 0,01 mm. W jego skład wchodzi około 96% substancji nieorganicznych, pozostałe 4% stanowią składniki organiczne i woda [1]. W pełni doj-rzałe szkliwo jest tkanką prawie nieczynną, gdyż nie zawiera komórek ani ich wypustek, ponieważ z chwilą wyrznięcia się zęba ameloblasty i narząd szkliwotwórczy zanikają. Szkliwo nie regeneruje się, należy jednak wspomnieć o tym, że ist-nieje wymiana jonów pomiędzy śliną a szkliwem, co może powodować remineralizację jego warstw powierzchownych [2]. Minerały szkliwa są łatwo rozpuszczalne w kwasach.
Kwasy zawarte w pożywieniu mogą powodować mikrousz-kodzenia szkliwa. Proces ten pogłębiają kwasy wytwarzane przez bakterie, dla rozwoju których dobrym podłożem są zalegające resztki pokarmowe [3].
Technika przyklejania zamków w leczeniu ortodon-tycznym wymaga trawienia szkliwa. W 1965 r. Newman, jako jeden z pierwszych, zastosował technikę adhezyjną w celu przyklejenia zamków do szkliwa. Wytrawił szkliwo 40% kwasem ortofosforowym przez minutę, a jako spoiwa między szkliwem a zamkami użył żywicy epoksydowej [4].
Bezpośrednie mocowanie zamków do szkliwa w porównaniu do techniki pierścieniowej, stosowanej wcześniej przed bez-pośrednią adhezją zamków, ma wiele zalet. Są to: względy estetyczne dla pacjenta i ergonomiczne dla lekarza, a także lepsza profilaktyka próchnicy i zapalenia dziąseł.
Wytrawienie szkliwa ma na celu stworzenie dodatko-wej retencji na powierzchni twardych tkanek zęba i jest nieodzownym zabiegiem poprzedzającym przyklejenie ele-mentów aparatów stałych. Wytrawione szkliwo wykazuje mikroporowatości i zmniejszone napięcie powierzchniowe, co ułatwia żywicy penetrację i polimeryzację wewnątrz struktur szkliwa. Głównym składnikiem różnego typu wy-trawiaczy jest najczęściej 30–40% kwas fosforowy, który po ściśle określonym czasie powinien być dokładnie wypłukany z powierzchni szkliwa [5, 6]. Jest to bardzo istotna czynność, ponieważ pozostawienie w powstałych mikrozagłębieniach resztek wytrawiacza niszczy zęba i zmniejsza siłę adhezji pomiędzy kompozytem a zębem, uniemożliwia utrzymanie pełnej szczelności brzeżnej, sprzyja rozwojowi próchnicy [7, 8]. Bardzo istotnym problemem jest uniknięcie takiego następstwa, które ze względów estetycznych ważne jest nie tylko w obrębie zębów siecznych, ale w pozostałych również.
Stosowane zabiegi przygotowawcze do klejenia zamków mogą również stanowić niebezpieczeństwo inicjacji
próch-nicy, która charakteryzuje się niezmienioną powierzchnią szkliwa i w określonych warunkach może być „wyleczona”
po zastosowaniu zabiegów remineralizujących, wyrównu-jących wcześniejszą utratę substancji mineralnych [9, 10, 11]. Wprawdzie odwapnienia w jamie ustnej są procesami nieuniknionymi, jednakże do ubytków próchnicowych pro-wadzą dopiero wtedy, gdy przeważają nad procesami remi-neralizacji. Próchnica gładkich powierzchni szkliwa może się przekształcić w próchnicę zębinową w ciągu 1–3 lat, w zależności od natężenia czynników próchnicotwórczych i odporności osobniczej. Aby uniknąć tych niepożądanych zjawisk należy rozpoznać ich początkowe stadium.
Diagnostyka zmian próchnicowych w początkowym stadium stwarza nadal duże problemy. Podstawowe metody diagnostyczne pozwalają na wykrycie zmiany próchnicowej zazwyczaj w jej zaawansowanym stadium, kiedy zachodzące zjawiska często mają już charakter nieodwracalny [9, 12]. Do nowoczesnych, poza podstawowymi, metod diagnozowania wczesnych zmian demineralizacyjnych szkliwa można zali-czyć: kamerę wewnątrzustną, tomografię optyczną, zgłębnik luminescencyjny, fluorescencję wzbudzoną promieniami lasera [13, 14, 15, 16, 17, 18].
Celem pacy było określenie wpływu trawienia różnych powierzchni szkliwa in vitro ze zwróceniem szczególnej uwagi na miejsca, w których przyklejane są zamki ortodon-tyczne (badanie pilotażowe), a także in vivo u pacjentów, u których zaplanowano leczenie aparatem stałym cienko-łukowym.
Materiał i metody
Materiałem do badań in vitro były zęby ludzkie usunięte ze wskazań ortodontycznych w liczbie 29, które oczyszczono mechanicznie i przechowywano do czasu badania w 2%
wodzie utlenionej, po czym osuszano i badano, a następnie podzielono na 4 grupy:
I – przedtrzonowce górne pierwsze – 9 zębów, II – przedtrzonowce górne drugie – 9 zębów, III – przedtrzonowce dolne pierwsze – 5 zębów, IV – przedtrzonowce dolne drugie – 6 zębów.
Materiałem do badania szkliwa in vivo były zęby 35 pacjentów, u których zaplanowano założenie aparatu stałego cienkołukowego. Pacjentów tych podzielono na 3 grupy według wieku.
Do I grupy liczącej 20 osób zakwalifikowano pacjentów w 12.–15. r.ż., do II grupy 7 pacjentów w 16.–19. r.ż., do III grupy zaliczono 8 pacjentów w wieku powyżej 20. r.ż.
W podziale tym kierowano się kryteriami:
grupa I – wczesne uzębienie stałe,
grupa II – okres wyrzynania zębów ósmych i powstawania stłoczeń zależnych od ich wyrzynania,
grupa III – uzębienie z niewydolnym przyzębiem, brakami zębowymi, migracją doprzednią.
W badaniu pilotażowym zęby usunięte ze wskazań or-todontycznych badano pod kątem obecności zmian
próch-FLUORESCENCJA SZKLIWA PRZED I PO WYTRAWIENIU SZKLIWA W bADANIACH IN VIVO I IN VITRO 121 nicowych za pomocą lupy i zgłębnika oraz aparatu
wzbu-dzającego fluorescencję szkliwa Diagnodent [4, 13, 18].
Stan uzębienia pacjentów, u których zaplanowano le-czenie aparatem stałym cienkołukowym, badano klinicznie w warunkach gabinetu stomatologicznego w oświetleniu sztucznym, za pomocą zgłębnika i lusterka w miejscach przyszłej lokalizacji zamków aparatu stałego. W tych samych miejscach przeprowadzono badanie fluorescencji szkliwa aparatem Diagnodent.
Badania te wykonano w okresach badawczych:
1) przed wytrawieniem szkliwa, 2) po wytrawieniu szkliwa, 3) bezpośrednio po zdjęciu aparatu,
4) 3 miesiące po usunięciu elementów aparatu stałego.
Wyniki
badania in vitro
We wszystkich badanych grupach przedtrzonowców najniższe średnie arytmetyczne przed i po wytrawieniu szkliwa uzyskano na powierzchniach policzkowej i języ-kowej na wysokości guzków. Najwyższe, zaś na powierzch-niach dalszej, policzkowej i językowej przyszyjkowo w gru-pie przedtrzonowców górnych gru-pierwszych i drugich oraz przedtrzonowców dolnych drugich, a tylko w przypadku przedtrzonowców dolnych pierwszych na powierzchni
bliż-szej. Powyższe wyniki sugerują, że wartości fluorescencji laserowej były najwyższe w miejscach gdzie oczyszcza-nie za pomocą szczoteczki do zębów jest oczyszcza-niewystarczające dla utrzymania higieny (przestrzenie międzyzębowe) oraz gdzie najczęściej zalega płytka bakteryjna i złogi kamienia nazębnego (przydziąsłowo). Najniższe średnie arytmetycz-ne fluorescencji laserowej przed i po wytrawieniu szkliwa uzyskano w grupie przedtrzonowców dolnych drugich na wszystkich powierzchniach, wyniki te można tłumaczyć faktem, że najczęściej jako ostatnie wyżynają się te właśnie zęby, najwyższe, zaś w grupie przedtrzonowców dolnych pierwszych.
Różnice w poziomie istotności statystycznej, badanej za pomocą testu kolejności par Wilcoxona przed i po wy-trawieniu szkliwa, można tłumaczyć zmienną liczebnością badanych zębów w poszczególnych grupach. W przypadku uzyskania podobnych wyników, które zostały poddane ocenie powyższym testem, to im większa liczebność badanej próby, tym test wykazuje wyższą istotność sta-tystyczną.
Z powyższych pilotażowych badań wynika, że najbar-dziej narażonymi na demineralizację szkliwa są powierzch-nie (styczne) i policzkowe przyszyjkowo. W połączeniu z elementami aparatów stałych, które dodatkowo utrudniają codzienną higienę jamy ustnej, dokładne oczyszczanie tych powierzchni dla profilaktyki próchnicy i zapaleń dziąseł może mieć to duże znaczenie.
T a b e l a 1. Charakterystyka rozkładu fluorescencji laserowej w 9 przedtrzonowcach górnych pierwszych przed i po wytrawieniu szkliwa wraz z oceną istotności statystycznej
T a b l e 1. Distribution of laser fluorescence in 9 upper premolars before and after enamel etching and assessment of statistical significance
Powierzchnia korony
Crown surface Przed i po wytrawieniu
before and after etching Min.–max. Mediana Median
Średnia arytmetyczna
Arithmetic mean p Bliższa
Proximal
przed
before 1–4 4 3,3
< 0,008
po after 6–10 8 7,7
Dalsza Distal
przed
before 1–5 4 3,6
< 0,008
po after 6–10 8 7,8
Policzkowa przyszyjkowo Buccal paracervical
przed
before 2–5 4 3,7
< 0,008
po after 6–10 8 8,1
Językowa przyszyjkowo Lingual paracervical
przed
before 2–5 4 3,5
< 0,008
po after 6–11 8 7,6
Policzkowa na wysokości guzka Buccal at cusp level
przed
before 1–4 3 2,5
< 0,008
po after 6–9 7 7,4
Językowa na wysokości guzka Lingual at cusp level
przed
before 1–4 3 2,5
< 0,008
po after 6–9 7 7,1
122 ELIZA GóRNIAK
bania in vivo
Przeprowadzone badania fluorescencji laserowej szkliwa wykazały, że proces wytrawiania ma wpływ na wartości fluorescencji laserowej. Wartości te wzrosły po wytrawieniu szkliwa w każdej z badanych grup. Porów-nanie wartości fluorescencji laserowej bezpośrednio i trzy miesiące po zdjęciu aparatu stałego nie wykazały różnic, co wskazuje, że ewentualny proces demineralizacji, który mógł być zapoczątkowany wytrawieniem szkliwa, nie uległ pogłębieniu.
Dyskusja
Typowy wytrawiacz, czyli 37% kwas fosforowy roz-puszcza około 5–10 μm powierzchni szkliwa i powoduje wytworzenie strefy mikroretencji w szkliwie na głębokość około 15–25 μm. Proces wytrawiania powoduje powsta-nie monofosforanu wapnia i siarczanu wapnia, które muszą być usunięte obfitym strumieniem wody [19, 20]. Didrich w swoich badaniach wykazał, że należy całkowicie usunąć wytrącony osad kryształów wapnia, aby umożliwić dokładne mikropołączenia materiału adhezyjnego i szkliwa. Czas zalecany do całkowitego usunięcia resztek kwasu i osadów krystalicznych według tego autora powinien wynosić około 5 sekund na każdy ząb. Ponadto dla uzyskania pomyślnej adhezji zamków istotne jest to, aby nie zanieczyścić tra-dycyjnie wytrawionej powierzchni szkliwa śliną, palcami lub olejem z kompresora [21].
W licznych badaniach nad długością czasu wytrawiania powierzchni szkliwa nie zauważono różnicy w sile
wiąza-nia między zębami poddanymi wytrawianiu 37% kwasem fosforowym przez 15 i 30 sekund. Jednakże w przypadku krótszego czasu wytrawiania zauważono mniejsze uszko-dzenia szkliwa podczas odklejania zamków. Skrócenie czasu wytrawiania do wartości między 30 a 10 sekund nie wpływa na siłę wiązania, ani na lokalizację miejsc ewentualnych uszkodzeń w strefie trawienia, jednak wytrawianie krót-sze niż 5 sekund zmniejsza siłę wiązania [19, 20, 21, 22].
Brännström i Nordenvall w swoich badaniach dowiedli, że czas trawienia w zębach stałych z dojrzałym szkliwem powodował lepszą penetrację po 60 sekundach [20].
Istotnym problemem jest skuteczność usuwania wytra-wiacza z powierzchni szkliwa. Kochańska i wsp. [8] przepro-wadziły badania in vitro usuwając wytrawiacz z powierzchni szkliwa 267 zębów. Autorki stwierdziły, że jednorazowe spłukanie 5 mL wody wytrawionych powierzchni wyeli-minowało całkowicie wytrawiacz tylko w 28 przypadkach.
Najczęściej wytrawiacz zalegał na obrzeżach wytrawionych powierzchni szkliwa, natomiast najtrudniej było go usunąć ze szkliwa, które było popękane, miało zagłębienia i rowki.
Do całkowitego usunięcia kwasu autorki zalecają średnio 30–40 mL wody spłukującej pod ciśnieniem.
Wytrawianie szkliwa kwasem jest rutynowo wyko-nywane przed przyklejeniem elementów aparatu stałego.
Wytrawianie takie usuwa 10–20 μm szkliwa. Wytrawione szkliwo jest porowate, co czyni je podatne na osadzanie kamienia, mimo że mikropory te wypełniają się z czasem osadami ze śliny [19, 20]. Odklejanie zamków nawet w naj-delikatniejszy sposób, powoduje odłamywanie się małych fragmentów szkliwa. Proces ten także powoduje zmniej-szenie zawartości fluoru w zewnętrznej warstwie szkliwa o grubości 10 μm. Ponadto, pozostałości żywicy na szkliwie mogą wraz z upływem czasu zmienić kolor [19]. Uniknąć tego można poprzez alternatywne dla trawienia szkliwa wy-trącenie kryształów na jego powierzchni (crystal bonding).
Do zalet tej techniki można zaliczyć łatwiejsze odklejanie zamków, mniejszą ilość pozostawionej na zębie żywicy oraz mniejsze uszkodzenie szkliwa. Technika ta polega na aplikacji na powierzchnię szkliwa roztworu kwasu polia-krylowego zawierającego jony siarczanowe, co powoduje wytrącenie się kryształków dwuwodorosiarczanu wapnia, nie jest jednak powszechnie stosowane, gdyż siły wiązania mają wartość 60–80% w porównaniu do wytrawiania kwa-sem [19, 23]. Abrazja powietrzna, która polega na zmato-wieniu powierzchni poprzez kierowanie na powierzchnie szkliwa pod wysokim ciśnieniem cząstek glinu, według niektórych autorów mogłaby wyeliminować wytrawianie kwasem fosforowym. Jednak siła wiązania z powierzchnią szkliwa potraktowanej abrazją powietrzną wynosi tylko 50%
siły łączenia ze szkliwem poddanym wytrawianiu kwasem i nie jest z tego właśnie powodu stosowana [19].
Do szybkiego wykrycia miejsc zdemineralizowanych może być wykorzystany laser wzbudzający fluorescencję.
Jak do tej pory metoda ta była wykorzystywana głównie do oceny powierzchni żujących [16, 17, 19, 20, 21, 24, 25, 26].
T a b e l a 2. Porównanie poziomów istotności różnic fluorescencji laserowej w poszczególnych okresach badawczych w grupie I (12–15 lat) na powierzchni wargowej w miejscu przyszłej lokalizacji zamka
T a b l e 2. Assessment of significance of differences in laser fluorescence of the labial surface at the site of future bracket
placement at study times in group I (12–15 years of age) ToothZąb
Poziom istotności (p)
w porównywanych okresach badawczych Level of significance (p) at study times
a, b a, c a, d c, d a – przed wytrawieniem / before etching; b – po wytrawieniu / after etching; c – bezpośrednio po zdjęciu aparatu / immediately after removal of fixed appliance; d – 3 miesiące po zdjęciu aparatu / 3 months after removal of fixed appliance
FLUORESCENCJA SZKLIWA PRZED I PO WYTRAWIENIU SZKLIWA W bADANIACH IN VIVO I IN VITRO 123 W swojej pracy Staudt i wsp. [27] poddali badaniu
30 usuniętych ludzkich trzonowców na powierzchniach gładkich za pomocą lasera wzbudzającego fluorescencję (Diagnodent). Fluorescencja była mierzona przed wytra-wieniem, po wytrawieniu, po przyklejeniu metalowych zamków i po ich usunięciu. Badacze nie dostrzegli sta-tystycznie istotnej różnicy między fluorescencją szkliwa przed i po wytrawieniu. Tłumaczą to faktem, że „sztucz-nie” wywołana demineralizacja poprzez wytrawianie nie może być wykryta za pomocą lasera wzbudzającego fluorescencję, ponieważ nie występują tam bakterie i ich metabolity. Biorąc pod uwagę brak różnicy fluorescencji przed i po wytrawieniu autorzy spodziewali się takiego samego wyniku po usunięciu zamków i kleju. Uzyskane przez nich wyniki dowiodły jednak, że wartości te wzrosły.
Badacze tłumaczą to użyciem wierteł do zdejmowania kleju, co mogło spowodować uszkodzenie powierzchow-nych warstw szkliwa, a także niedokładnym usunięciem kompozytu. W świetle tych wyników wskazują oni, że konieczne jest przeprowadzenie podobnych badań in vivo.
Podobną hipotezę wysunęli Shi i wsp. [28], sugerując, iż w głębszych uszkodzeniach szkliwa gromadzi się większa ilość metabolitów bakterii prowadząc do wzrostu fluore-scencji laserowej.
W badaniach własnych wartość fluorescencji lase-rowej szkliwa przed i po wytrawieniu wykazała różnice istotne statystycznie zarówno w badaniu in vitro, jak i in vivo. Jednak uzyskane wartości fluorescencji szkliwa po wytrawieniu były nieznacznie większe w porównaniu do uzyskanych przed wytrawieniem i nie przekraczały prze-działu wartości, które wskazywałyby na proces próch-nicowy. Podobny rozkład różnic istotnie statystycznych uzyskano porównując wartości fluorescencji laserowej przed wytrawieniem i po zdjęciu aparatu stałego. Porów-nanie wartości fluorescencji laserowej bezpośrednio i trzy miesiące po zdjęciu aparatu stałego nie wykazały różnic, co wskazuje, że ewentualny proces demineralizacji, który mógł być zapoczątkowany wytrawieniem szkliwa, nie uległ pogłębieniu. Badania nad remineralizacją szkliwa pod wpływem środowiska jamy ustnej wykazują, że ślina jest jednym z najważniejszych czynników mających wpływ na ograniczenie i zahamowanie demineralizacji oraz na cofnięcie się początkowych zmian próchnicowych [2, 10, 22, 29].
Wnioski
1. Najbardziej narażonymi na demineralizację szkliwa są powierzchnie styczne i policzkowe przyszyjkowo.
2. Wytrawienie powierzchni szkliwa przed przykleje-niem zamków ortodontycznych nie działa próchnicotwórczo na wytrawioną powierzchnię.
3. Wiek badanych nie miał wpływu na uzyskane war-tości liczbowe fluorescencji laserowej szkliwa przed i po wytrawieniu szkliwa.
Piśmiennictwo
1. Nawrocka A.: Zarys informacji dotyczących biologii komórki ze szcze-gólnym uwzględnieniem kości i zębów. Ortop. Szczęk. Ortod. 2001, 3, 19–24.
2. Surdacka A.: Udział śliny w zapobieganiu próchnicy zębów – przegląd piśmiennictwa. Czas. Stomatol. 2003, 56, 9, 585–589.
3. Mitchell L.: Decalcification during orthodontic treatment with fixed appliances – an overview. Br. J. Orthod. 1992, 19, 199–205.
4. Newman G.V.: Epoxy adhesive for orthodontic attachments: progress report. Am. J. Orthod. 1965, 51, 901–912.
5. Legler L.R., Rtief D.H., Bradley E.I.: Effects of phosphoric acid con-centration and etch duration on enamel depth of etch: An in vitro study.
Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1990, 98, 154–160.
6. Retief D.H.: The use of 50 per cent phosphoric acid as an etching agent in orthodontics: A rational approach. Am. J. Orthod. 1975, 68, 165–178.
7. Gilpatrick R.O., Ross J.A., Simonsen R.J.: Siła wiązania żywicy ze szkliwem w zależności od czasu wytrawiania. Quintessence, 1994, 2, 115–117.
8. Kochańska B., Półjanowska M., Przeżdziak K.: Ocena skuteczności usuwania różnych wytrawiaczy z powierzchni szkliwa. Badania in vitro. Czas. Stomatol. 1995, 48, 9, 553–559.
9. Axelsson P., Strużycka I., Wierzbicka M., Wojcieszek D.: Wpływ po-stępowania profilaktycznego na redukcję przyrostu próchnicy. Czas.
Stomatol. 1996, 49, 11, 740–744.
10. Barbakow F., Imfeld T., Lutz F.: Remineralizacja szkliwa: jak to wy-jaśnić pacjentom. Quintessence, 1994, 4, 239–245.
11. Zarzecka J., Kęsek B., Gołda T., Wieczorek E.: Współczesne poglądy na leczenie wczesnych zmian próchnicowych. Mag. Stom. 2003, 4, 30–32.
12. Bauman M.A., Ruppenthal T.: Zasady postępowania zachowawczego podczas leczenia ortodontycznego. Quintessence, 1995, 3, 179–184.
13. Balcerzak I., Opalko K., Skoro P., Szych Z.: Wykorzystanie współczesnej diagnostyki laserowej w ocenie zaburzeń mineralizacji widocznych na powierzchniach gładkich zębów. Forum Stom. 2004, 3, 31–35.
14. Borutta A., Heinrich R.: Czy tylko lusterko i zgłębnik w rozpoznaniu próchnicy? Mag. Stom. 1991, 6, 27.
15. Buczkowska-Radlińska J., Mayschak W.: Przydatność fluorescencji laserowej w wykrywaniu wczesnych stadiów próchnicy bruzd. Czas.
Stomatol. 2004, 57, 9, 555–559.
16. Dethloff J.: Diagnostyka laserowa próchnicy – nowe możliwości. Mag.
Stom. 2000, 4, 60.
17. Mayschak W.: Badanie kliniczne, rentgenodiagnostyka i refleksometria fluorescencyjna w wykrywaniu próchnicy bruzd zębów stałych u dzieci i młodzieży. [Maszynopis powielany] Szczecin – Hamburg 2002.
18. Żmuda S., Komorowska M., Trykowski J., Preiskorn M., Zarzycka-Świę-toń B.: Wpływ różnych czynników na fluorescencję zęba oznaczaną urządzeniem DIAGNOdent. Stom. Współcz. 2002, 1, Suppl., 20–24.
19. Brantley W.A., Eliades T.: Materiały ortodontyczne w ujęciu naukowym i klinicznym. Wyd. Czelej, Lublin 2003.
20. Brännström M., Nordenvall K.J.: The effect of acid etching on ena-mel, dentin, and the inner surface of the resin restoration: a scanning microscopic investigation. J. Dent. Res. 1977, 56, 8, 917–923.
21. Didrich P.: Enamel alterations from bracket bonding and debonding:
A study with the scanning electron microscope. Am. J. Orthod. 1981, 79, 500–522.
22. Lehman R., Davidson C.L.: Loss of surface enamel after acid etching procedures and its relation to fluoride content. Am. J. Orthod. 1981,
22. Lehman R., Davidson C.L.: Loss of surface enamel after acid etching procedures and its relation to fluoride content. Am. J. Orthod. 1981,