Instytut Filozofii Uniwersytetu Jagiellońskiego ul. Grodzka 52, 31-044 Kraków Dyrektor: prof. dr hab. Justyna Miklaszewska
Summary
After centuries of dualism in science it has become more evident now that our mental experiences are linked to processes in various parts of the organism. There appear to exist strict and most probably bidirectional relationships between psychic processes and the biology and chemistry of the physical sphere. To answer the question „Why hope?” it would be more reasonable to look for a better quality of life with illness emphasizing the comfort of freedom in coping with disease, and in spite of disease. Hope may serve as a catalyst for positive transformations, as an accelerating factor in healing processes, as a trigger of the specific en-ergy of personal existence in such a way that the program of intentional optimism is carried beyond the mind as an order for extraordinary mobilization in various systems and parts of the body. Hope in this sense presents itself as a self-active element of therapy producing effects that are similar or greater to those of chemical substances intro-duced into the body. One should expect that the physician will fulfill the difficult obligation of causing the patient to believe in the success of therapy and in the sense of life. The front for the creation of hope should be as wide as possible, but also internally coherent. The greatest value should be
attached to words of good, warm climate of meetings, an aura of unselfishness, and to physical – almost touchable – proximity.
K e y w o r d s: hope – help – patient – patient-physician relations.
Streszczenie
Po stuleciach panowania dualizmu w nauce powraca teza, że to, co przeżywane w głowach musi mieć zwią-zek z procesami występującymi w różnych częściach cia-ła. Między zjawiskami psychicznymi a biologią i chemią sfery fizyczności zachodzą ścisłe determinacje, a zależno-ści te najprawdopodobniej są obustronne. Na pytanie „po co nadzieja?”, odpowiedź rozsądniejsza akcentuje przede wszystkim stosunek do jakości chorowania, wskazując na komfort swobodnego radzenia sobie w trakcie choro-by, i mimo choroby. Nadzieja może też być katalizatorem przemian pozytywnych, czynnikiem przyspieszenia pro-cesów ozdrowieńczych, potrafi wyzwalać swoistą energię osobniczego istnienia, w ten sposób, iż program intencjo-nalnego optymizmu przenosi się poza mózg, przekazując Wypełniając założenia formuły Roczników jako pisma otwartego
dla wszystkich dziedzin medycznych i odnośnych, czego wyrazem jest artykuł Moniki Tyszkiewicz i Marii J. Siemińskiej, odpowied-nio prezentujemy komentarz filozoficzny. Z prośbą o ów Redakcja zwróciła się do filozofa znanego z zainteresowań i rozległego do-robku badawczego wielości aspektów tak ciała, jak i transcendentu człowieka w zdrowiu i poza jego granicami.
Józef Lipiec jest profesorem filozofii na Uniwersytecie Jagiel-lońskim, gdzie przewodniczy Radzie Naukowej Instytutu Filozofii.
Zajmuje się problematyką wartości, ontologią, etyką i wieloma inny-mi, a jego prace świadczą o renesansowym charakterze filozoficznego dorobku naukowego.
Redakcja
The article of Monika Tyszkiewicz and Maria J. Siemińska ex-emplifies the formula of openness to all field of medicine of Annals.
A philosophical commentary seems appropriate, so the Editors are happy to include one by a philosopher known for his extensive work on the many aspects of the body and the transcendental essence of man in health and beyond.
Józef Lipiec is professor of philosophy at the Jagiellonian Univer-sity in Cracow and chairman of the Scientific Board of the Institute of Philosophy. His work deals with values, ontology, ethics, and many other matters and reflects the multifaceted character of his achievements in philosophy.
The Editors
148 JóZEF LIPIEC rozkaz nadzwyczajnej mobilizacji różnym innym układom
i częściom ciała. Nadzieja w tym znaczeniu okazuje się samoczynnym składnikiem terapii, wywołując podobne lub większe skutki, jak wprowadzane w ciało substancje chemiczne. Od lekarza należy oczekiwać wypełnienia trud-nego obowiązku kreacji wiary pacjenta w powodzenie lecze-nia i sens dalszych dni. Front kreacji nadziei musi być jak najszerszy, ale też i wewnętrznie spójny. Najwyższą rangę powinno się przywiązywać do dobrego słowa, ciepłego klimatu spotkań, aury bezinteresowności oraz fizycznej, wręcz dotykalnej bliskości.
H a s ł a: nadzieja – pomoc – chory – relacje pacjent–le-karz.
Wart przeczytania i refleksji jest artykuł Moniki Tysz-* kiewicz i Marii J. Siemińskiej pt. „Dynamika nadziei w cho-robie nowotworowej”. Już sam prowokujący tytuł zachęca do lektury. Kiedy jednak w podsumowującym streszczeniu znajduję myśl, że „Niewielu jest już lekarzy, którzy kwe-stionowaliby pogląd, że od stanu psychiki chorego zależy w istotny sposób postęp w leczeniu”, próbuję zaraz zapytać się siebie, czy tak jest rzeczywiście? A może, przeciwnie, wciąż niewielu jest lekarzy, którzy zależność tę traktują poważnie? Może przed medycyną stoi wielkie zadanie fak-tycznego przekroczenia bariery, postawionej ongiś przez dawny, anachroniczny już dualizm, gdzie człowiek był w istocie rozdzielony na dwie niezależne od siebie sfery ciało i psychikę. Może nie tylko najświatlejsi, lecz cały świat lekarski, zmuszony zostanie do rewizji poglądów, wydawałoby się niewzruszonych?
Medycyna postawiła siebie w obrębie przyrodniczych nauk o cielesności już u progu czasów nowożytnych, za-tem nic dziwnego, że większość jej przedstawicieli – skąd inąd świetnych fachowców od poszczególnych fragmentów człowieka – nadal tkwi w oświeceniowo-pozytywistycznym paradygmacie, utwierdzanym poszczególnymi dokonaniami XVIII i XIX wieku. Nauki medyczne zyskały w ten sposób ogromną swobodę w badaniach i w tworzeniu sprawnego aparatu fizyko-chemio-technologicznego, ale – wedle reguły
„coś za coś” – ograniczyły swój horyzont ontologiczny i me-todologiczny. Cena za niewątpliwy postęp okazała się bezza-sadnie i chyba niepotrzebnie wygórowana. Skoro medycyna dokonała kiedyś czysto przyrodniczego samookreślenia, to przez stulecia niewiele sobie robiła z innego zespołu faktów, tych mianowicie, które wyłaniały się ze skomplikowanej konstrukcji psychicznej człowieka – jako bytu myślącego, czującego, inteligentnego i twórczego. Rozumieli to, co praw-da, wielcy lekarze-humaniści, ale przecież nie wszyscy i nie w oficjalnej doktrynie. Człowiek chory – jako strukturalnie jednolity monolit psychofizyczny – bywał pozostawiony gdzieś na uboczu, co dla medycyny, jako dyscypliny prak-tycznej, niosło określone skutki. Paradoks polegał na tym, że pacjenta – jako człowieka – medycyna albo przekazała zupełnie innym dziedzinom (humanistycznym), albo też w ogóle wyrzuciła poza naukę, ku wiedzy potocznej i wręcz
poza wiedzę. Z pacjentem przestano poważnie rozmawiać (bo niby o czym?), zaś logika rozwoju wąsko specjalizacyjnego prowadziła – zamiast łączyć w jedno – do dalszego dzielenia człowieka na fragmenty i aspekty. Niosło to niekiedy skut-ki znakomite w detalach, ale też zagrożenia podstawowe.
Przerzucany od specjalisty do specjalisty pacjent często nie potrafił sam siebie pozbierać w jedną całość. Wielu lekarzy nie umiało mu w tym pomóc.
Jeśli medycynie wystarczała sfera somatyczności, to oznaczało w praktyce, że rozdwojonego przez dualizm człowieka poddawano tylko jednostronnym działaniom.
Nota bene i z jednej, i z drugiej strony. Kto inny był od ciała (fizyk, chemik oraz właśnie lekarz), kto inny od świado-mości (poeta, filozof, teolog, a potem dołączyli psycholog z socjologiem). Lekarzowi gdzieś gubiła się psyche. Ety-kowi i artyście ginęło z oczu ciało. Jedni i drudzy tkwili w przekonaniu, iż nie ma jednego człowieka, lecz jest ich jakby dwóch, funkcjonujących, co prawda, w jakiejś ta-jemniczej symbiozie, acz dziwnie niezależnych, osobnych, często nawet wrogich.
Szczęśliwie ten paradygmat został już chyba definityw-nie porzucony. Pogląd holistyczny i monistyczny kształto-wał się w trakcie całego XX wieku, zresztą nie z jednego powodu, ale pod wpływem wielu różnych odkryć i prze-obrażeń w metodach. I nauka, i filozofia skłaniają się dziś do przeświadczenia, że istnieje jeden tylko człowiek, który jest – jako jednostka – integralną całością, wyposażoną w ogromną ilość właściwości i możliwości. Istnieje też je-den gatunek ludzki, aczkolwiek również objawiający się przecież w różnych fazach rozwojowych i w rozmaitych formach istnienia zbiorowego.
Po stuleciach panowania dualizmu powraca zatem w nauce teza, że to co przeżywane w głowach musi mieć związek z procesami zachodzącymi w różnych częściach ciała. Między zjawiskami psychicznymi a biologią i chemią sfery fizyczności zachodzą jakieś ścisłe determinacje. Co więcej, zależności te najprawdopodobniej zachodzą w obie strony. Jak wiadomo, najmniej kwestionowany był pogląd, że procesy chorobowe wpływają na samopoczucie czło-wieka, rodzą ból i lęk, niszczą chęć do życia, osłabiają to, co moglibyśmy nazwać za Bergsonem élan vital lub za Nietzschem wolą mocy. Choremu mniej chce się żyć, zaś śmiertelnie choremu nie chce się żyć jeszcze bardziej. Cho-roba występowała więc jako zło, nie tylko niszczące życie, ale kwestionujące jego sens na poziomie przeżyciowym.
Mniej oczywista wydawała się natomiast zależność od-wrotna, czyli koncepcja, iż mocna, zdrowa, optymistycz-nie nastawiona psychika potrafi przeciwdziałać chorobie, a przynajmniej zatrzymać jej postęp lub zahamować tempo niszczenia życia. Wedle tego poglądu, szczęśliwi rzadziej chorują, a pogodnie przeżywający chorobę łatwiej potrafią znaleźć środki przeciwdziałania jej złu. Artykuł o „Dy-namice nadziei w chorobach nowotworowych” penetruje obszar konsekwencji tego właśnie założenia.
Choć teza o wzajemnym wpływie czynników psychicz-nych i somatyczpsychicz-nych jest atrakcyjna poznawczo, zawiera ona,
NADZIEJA – CELE, SZANSE, GRANICE 149 niestety, pewne słabości. Pierwszy punkt widzenia (wpływ
choroby na stan umysłu) nie uwzględniał faktu, że wiele chorób rozwija się podstępnie, poza kontrolą świadomości, nie dostarczając jej żadnych informacji o zachodzących w organizmie destruktywnych procesach. Istnieją procesy destrukcji, które „nie bolą” i nie tworzą żadnych sygnałów ostrzegawczych, zwłaszcza przeżyć niepokoju. Drugie sta-nowisko, głoszące dobroczynny wpływ psychiki na procesy w ciele, przyjmowano zaś sceptycznie (aczkolwiek z cichą, irracjonalną ufnością), gdyż nie miało dostatecznej podsta-wy empirycznej. Czy rzeczywiście człowiek podsta-wypełniony nadzieją choruje „lepiej”, skuteczniej mobilizując strukturę i poszczególne jej składniki do walki? Czy potrafi potęgą woli, tudzież siłą dążenia do homeostazy i szczęścia, uczynić coś istotnego w przebiegu terapii?
Pojawiają się zatem coraz częściej żądania poważnych dowodów naukowych, zarówno o charakterze statystycznym, jak i czysto indywidualnym. Jedne mają dostarczyć wiado-mości o procentowych wielkościach poddanych pewnym zabiegom pacjentów – na przykład kompleksowemu budo-wania nadziei – i o wskaźnikach nadzwyczajnej mobilizacji antychorobowej. Drugie wskazują na możliwość zaistnienia przynajmniej pojedynczych przypadków osobników, którzy po prostu są podatni na „leczenie nadzieją”, narazić bez prze-sądzania, czy dzieje się to na zasadzie wyjątków od reguły (choć zawsze wartych uwzględnienia), czy też podejrzenia co do lokalizacji przyczyn znajdują się gdzieś na innym poziomie funkcjonowania struktury człowieka. Może się bowiem okazać, że pewne odpowiedzi na interesujące pytania zasadnicze są ledwie prowizorycznymi hipotezami.
Omawiane przez autorki wyniki badań, zarówno pol-skich, jak i zagranicznych, koncentrują się na obserwacjach i prawach statystycznie potwierdzonych. Poznawczo ważkie zdają się takie zależności, które obejmują względnie sporą grupę. Nie znaczy to jednak, że należy zupełnie porzucić problem analizy przypadków unikatowych. Niezależnie od praktycznych i etycznych walorów procederu stosowania nietypowych środków wobec pewnych pacjentów, warto pa-miętać, że być może, zawierają one zalążki jakichś nieodkry-tych i nieodkrywalnych inną drogą zależności. Takie bywały początki niejednej, później uznanej za klasyczną, metody.
Jeśli komuś naprawdę pomaga dobre słowo i ciepły dotyk empatycznej dłoni, to dlaczego nie stosować tego sposobu u ogółu wrażliwych pacjentów? A jeśli pomaga jednym, to może przy zwiększeniu dawki pomoże większości? A z dru-giej strony – jeśli to słowo i grupowy trening psychologiczny wcale nie wpływa na obiektywny stan choroby wśród 90 procent pacjentów – dlaczego zaprzestać stosowania danego środka wobec 10 procent pozostałych, u których obecne są co najmniej ślady pozytywnej reakcji?
Za wyborem metod często kryją się przeświadczenia filozoficzne, nie zawsze jasno uświadomione. Jedni są-dzą mianowicie, że ludzie są jednakowi, występując jako numeryczne egzemplarze tego samego gatunku. Drudzy twierdzą, że przeciwnie, to co najistotniejsze, to ich in-dywidualna specyfika, a ludzie ze swymi umysłami mają
raczej naturę niepowtarzalnych monad (jak u Leibniza), niż multiplikujących się, identycznych atomów, ewokowanych przez fizykę. Warto pamiętać, że dla jednych celów lepsze jest założenie zasadności pierwszej teorii antropologicznej, ale dla innych zdecydowanie ciekawsze wyniki przynosi drugie stanowisko.
Inny z ważnych problemów to kwestia zasięgu celu nadziei. Po co naprawdę choremu potrzebna nadzieja? Mak-symaliści ufają, że nadzieja – jako stan umysłu, przyjmujący za pewnik, że będzie dobrze, nawet gdy jest źle – stanowi czynnik antychorobowy sam z siebie. Skrajny przypadek polega na absurdalnym oczekiwaniu, że jeśli ktoś osiągnie apogeum mobilizacji psychicznej, ten potrafi uchronić się przed operacją, zniszczyć siłą woli komórki nowotworo-we, uratować spróchniałego zęba przed wyrwaniem oraz samoczynnie przywrócić sprawność krwioobiegu sprzed zawału. Idąc krok dalej: jeśli ktoś mocno wierzy, że nie umrze, to musi stać się zgodnie z jego pragnieniem.
Czy istnieją podobne oczekiwania wobec nadziei? Być może, ale na ogół nie ujawniają się w nauce wprost, znajdując swe miejsce raczej w poetyckich deklaracjach, rodem z „Ody do młodości”. Na pytanie „po co nadzieja?”, odpowiedź roz-sądniejsza akcentuje przede wszystkim stosunek do jakości chorowania, wskazując na komfort swobodnego radzenia sobie w trakcie choroby i mimo choroby. Nadzieja może też okazać się katalizatorem przemian pozytywnych, tudzież czynnikiem przyspieszenia procesów ozdrowieńczych, jeśli takie są obiektywnie możliwe i stanowią fundament szans na dalszy przebieg życia. Co to znaczy? Otóż, nadzieja po-trafi wyzwalać swoistą energię osobniczego istnienia, w ten sposób, iż program intencjonalnego optymizmu przenosi się poza mózg, przekazując rozkaz nadzwyczajnej mobilizacji różnym innym układom i częściom ciała. Nadzieja w tym znaczeniu okazuje się samoczynnym składnikiem terapii, wywołując podobne lub większe skutki, jak wprowadzane w ciało substancje chemiczne.
Przeciwnie działa beznadzieja, rozpacz, strach i pa-nika. Mają one charakter jawnie defetystyczny, toksyczny i destruktywny, spowalniając lub wręcz hamując normalne zdrowienie. Wygląda na to, że aby wyzdrowieć pacjent musi spełnić odpowiednio wysokie wymagania podmiotowe, wyrażone postawą samodzielnej mobilizacji i aktywnego nastawienia do walki z chorobą i słabością. Zatem nie tylko lekarz – jako działający z zewnątrz podmiot procesu terapii – musi ufać w swoje siły i środki. Główny ciężar zdaje się spoczywać na pacjencie, jako autentycznym współpodmiocie leczniczych zabiegów.
Podstawowy problem polega jednakże na tym, że umysł ludzki nie ma zdolności samorzutnego generowania stanu nadziei, ani nawet samoczynnego wzmacniania własnej pod-miotowości w szerszym wymiarze. Dodajmy: tak się dzieje w większości przypadków. Co gorsza, stan choroby sprzyja pojawianiu się stanów cierpienia, depresji, lęku, niemocy, niewiary i niepewności. Być może w ogóle należy to do rozszerzonej definicji ludzkiego chorowania. Negatywnej emocjonalnie i mentalnie otoczce zjawisk chorobowych
towa-150 JóZEF LIPIEC rzyszy zresztą – o dziwo – szereg okoliczności, wywołanych
przez samą sytuację kontaktu lekarz–pacjent. Polega ona bowiem na tym, że jeden człowiek (lekarz) zyskuje ogromną, czasem niemal nieograniczoną władzę nad drugim (chorym), spychając go do nader niskiego poziomu bezwolnego, wysoce zależnego przedmiotu. Lekarz musi pamiętać, że niezależnie od jego woli czy chęci, obok takich wartości, jak pomoc, życzliwość, przyjaźń czy ofiarność, pojawia się – czy chce-my, czy nie chcemy – fenomen międzyludzkiej dominacji.
Modelem radykalnym jest, oczywiście, układ wytworzony przez parę chirurg–anestezjolog wobec nieprzytomnego pa-cjenta, czysto przedmiotowego uczestnika operacji. W mniej skrajnej postaci relacja ta powtarza się w zasadzie w ramach wszystkich spotkań lekarza z chorym, sprzyjając zdecydowa-nie reifikacji tego ostatzdecydowa-niego, a co za tym idzie, wywołaniu wszystkich z tego płynących konsekwencji psychicznych.
Sprawa ta nie została nota bene nigdy należycie zbadana, zwłaszcza w aspekcie dokonujących się obiektywnych po-stępów w medycynie i technicyzacji metod.
Co więc robić? Człowiek, który okazuje się przedmio-tem, a który jest systematycznie utwierdzany w tym poło-żeniu przez chłodny superpodmiot instytucji leczniczych i deifikowanego kulturowo lekarza (wraz z uczonym zaj-mującego wszak szczytową pozycję w światowej hierarchii prestiżu), nie ma skąd czerpać mocy autorekreacyjnych, ponieważ przeniósł cały rezerwuar ufności na byt swego dobroczyńcy w kolorowym kitlu. Alienacja pacjenta wzmac-nia niewątpliwie górującą pozycję lekarza (swoistego „boga życia i śmierci”), lecz w efekcie wysusza źródło własnego, dobrego samopoczucia i jasnych widoków na przyszłość.
Któż tedy ma mu przywrócić nadzieję? Okazuje się, że pacjent może ją przede wszystkim zaczerpnąć stamtąd, gdzie wcześniej złożył ją w depozycie. Dlatego z prośbą o nadzieję zwraca się do lekarza, do całego personelu, do szpitala, do medycyny jako takiej.
Jeśli prawdą jest, że nadzieja jest konieczna do życia (ozdrowienia, przeżycia, dalszej egzystencji) albo przynaj-mniej jest potrzebna do chwalebnego, godnego, bezbolesnego i spokojnego przechodzenia dalszych stadiów choroby, to tej nadziei musi udzielić medycyna. Rzecz jasna, mogą to także zrobić bliscy, rodzina, przyjaciele, etycy, psycholo-gowie, autorzy budujących książek i kto tam jeszcze pojawi się w pobliżu. Pamiętać trzeba wszakże, że poza lekarzem i poza medycyną obowiązuje etos przyzwoitości, w ramach ogólnej powinności czynienia dobra. W świecie medycyny mamy jednak do czynienia z etyką obowiązku i koniecz-ności. Lekarz nie tylko powinien, ale musi nieść pomoc, bo to jego obowiązek. Musi nieść nadzieję, bo to też jest jego obowiązkiem.
Jeśli ktoś sądzi, że to za dużo, to spróbujmy obniżyć poprzeczkę wymagań, formułując przykazanie negatywne:
lekarz powinien leczyć tak, jak umie najlepiej, lecz na pewno nigdy i nigdzie nie wolno mu odbierać choremu nadziei. Nie może on też pod żadnym pozorem lub naciskiem innych wartości lub prywatnych przekonań metafizycznych tworzyć atmosfery beznadziejności, apatii i poddania się wyrokom.
Pojawia się wszelako w tle pytanie – nie unikają go także autorki artykułu o „Dynamice nadziei” – czy dobrze jest tworzyć nadzieję w oparciu o tak nikłe przesłanki, że dotykające braku realizmu? Czym usprawiedliwić zbliżanie się do zakłamanej postawy optymistycznej lekkomyślno-ści, iluzyjności oraz myślenia życzeniowego? Jest to, rzecz jasna, stary dylemat obecności prawdy w medycynie. Czy mówić ją całą choremu, choćby nieprzyjemną, odbierającą wszelką otuchę? Czy raczej nieco upiększyć rzeczywistość, lecz wpłynąć pozytywnie na poziom nadziei?
Odpowiedzi nie należy, jak wiadomo, oczekiwać w ramach teorii czystej (kłamać czy głosić prawdę za-wsze i wszędzie), lecz trzeba umieścić problem w kręgu dysputy wokół konfliktu między wartościami. Powiadamy najczęściej tak: jeśli prawda ma zabić drugiego człowieka – oszczędź mu jej, chyba, że on sam żąda natarczywie, nie bacząc na ostrzeżenia. Z drugiej jednak strony, nie taj prawdy przed nikim, kto jej pożąda. Nie tylko dlatego, że ma do niej prawo jako człowiek, lecz z tego powodu, że on tak czy inaczej musi sobie poradzić z jej obrazem w samej, przeżywanej rzeczywistości. Ale... rzecz w tym, że każdą, nawet najgorszą wiadomość należy przybrać w kostium nadziei. Co więcej, warto ją przedstawić w prag-matycznie określonych ramach jakiegoś nowego, specjal-nego a wysoce sensowspecjal-nego zadania do spełnienia. Prawda jest po to, aby za jej pomocą radzić sobie w życiu, jakim by nie było, doświadczenia terminalnego nie wyłączając.
Z relacjonowanych badań nad „Dynamiką nadziei” zdaje się wynikać potwierdzenie takiego właśnie, generalnego rozstrzygnięcia.
Pozostają natomiast na koniec niełatwe do rozwiązania zagadnienia praktyczne. Po pierwsze, kwestia sposobu wzię-cia odpowiedzialności i konkretnego sprawstwa w dziele tworzenia nadziei. Po wtóre, szczegółowych technik two-rzenia (lub przywracania) i umacniania nadziei. Osobiście jestem zwolennikiem zasady omnipotencji lekarskiej, wła-śnie od lekarza oczekując wypełnienia trudnego obowiązku kreacji wiary pacjenta w powodzenie leczenia i sens dal-szych dni. Współodpowiedzialność to domena pielęgniarki, psychologa, personelu pomocniczego, wolontariuszy oraz – rzecz jasna – mądrze kochającej rodziny i życzliwych przyjaciół (których poznajemy w biedzie). Front kreacji nadziei musi być jak najszerszy, ale też i wewnętrznie spójny.
Jestem też admiratorem technik oszczędnych, najwyższą
Jestem też admiratorem technik oszczędnych, najwyższą