Analizowaną grupę stanowiło 38 chorych w wieku od 2 dni do 45 lat (średnia 7 lat 5 miesięcy). Dren komorowy wszczepiano przy wspomaganiu endoskopowym w przy-padkach wodogłowia złożonego. Przy czym wodogłowie wieloprzedziałowe stwierdzano w 7 przypadkach, odsznu-rowanie komory bocznej w 14, komory czwartej w 3, tor-biel wewnątrzkomorową w 6, a uwięźnięcie poprzednio wszczepionego drenu komorowego w 8. W 2 przypadkach odsznurowania komory czwartej, po wcześniejszym udroż-nieniu wodociągu wszczepiono jeden dren przechodzący z nadnamiotowego układu komorowego do komory czwartej poprzez wodociąg Sylwiusza (stentowanie wodociągu), co przedstawiono na rycinie 2.
Kontrolne badanie tomografem komputerowym (TK), celem oceny położenia drenu komorowego oraz stanu po-operacyjnego, wykonywano w 1. dobie po operacji, po 6 miesiącach, a następnie w odstępach rocznych. Okres obser-wacji wynosił od 1 roku do 5 lat (średnia 27 miesięcy).
Wyniki
Do ponownej niedrożności drenu komorowego doszło u 6 chorych (15,78% leczonych). W tym u 2 z nich dwu-krotnie, tak więc całkowita liczba reoperacji z powodu ponownej niedrożności drenu wynosiła 8 (17,39%
wszyst-kich interwencji). Opisywana dwukrotna niedrożność wy-stąpiła u chorych z wodogłowiem wieloprzedziałowym.
Poza tym jednorazowa rewizja konieczna była u 1 chorego z wodogłowiem wieloprzedziałowym, u 1 z odsznurowaną komorą boczną oraz u 3 z uwięźniętym, wcześniej wszcze-pionym drenem. U 2 reperowanych chorych z uwięźniętym drenem stwierdzano infekcję ośrodkowego układu nerwo-wego. W jednym przypadku była to gruźlica stwierdzana już w trakcie pierwszej operacji, w drugim zakażenie pa-ciorkowcem skórnym MRSE, do którego doszło w trakcie pierwszej interwencji. Ten chory, pomimo intensywnego leczenia, zmarł.
W 2 przypadkach niedrożności drenu, badanie TK wykonane w pierwszej dobie po operacji uwidoczniło lokalizację drenu niezgodną z zamierzoną. W obu tych przypadkach wszczepienia drenu dokonano z dojścia ciemieniowego, prowadząc go do rogu czołowego komo-ry. Znaczna długość drenu pozwalała na jego łukowate wygięcie, co umożliwiało przemieszczenie jego końca i ostatecznie okluzję.
W 6 pozostałych przypadkach niedrożności docho-dziło do niej w okresie od 2 do 14 miesięcy po operacji.
W 4 przypadkach przyczyną było zamknięcie drenu przez rozrastające się błony w wodogłowiu wieloprzedziałowym, natomiast w 2 – zakażenie. Analiza badań nie wykazała w tej grupie zmiany lokalizacji drenu w stosunku do tej, którą zaplanowano śródoperacyjnie.
W żadnym z przypadków, w których nie doszło do pooperacyjnej okluzji drenu, w kolejnych badaniach TK
Ryc. 1. Wodogłowie wieloprzedziałowe. Widoczny dren zastawki wprowadzony pod kontrolą endoskopu tak, by drenował zbiornik płynowy
w obszarze środkowym. Drugi dren w komorze bocznej prawej drenuje połączone na drodze septostomii komory boczne
Fig. 1. Multiloculated hydrocephalus. One drain was introduced under endoscopic guidance into the central area compartment. Another drain placed in the right lateral ventricle drains both lateral ventricles connected by septostomy
Ryc. 2. Badanie tomografii komputerowej przedstawiające wodogłowie z odsznurowaną czwartą komorą. Widoczny dren wprowadzony pod kontrolą endoskopu przez komorę trzecią i wodociąg mózgu do komory
czwartej
Fig. 2. Computed tomography shows isolation of the fourth ventricle. The drain was introduced under endoscopic guidance through the third ventricle
and cerebral aqueduct into the fourth ventricle
88 LESZEK M. SAGAN, IRENEUSZ KOJDER, łUKASZ MADANY, MARIA GIŻEWSKA wykonywanych w okresie obserwacji, nie stwierdzano
także zmiany jego pozycji w stosunku do śródoperacyjnie zaplanowanej.
Dyskusja
Wieloośrodkowe badania wykazały, że rodzaj używane-go mechanizmu zastawkoweużywane-go nie ma wpływu na częstość zaburzeń funkcji układu zastawkowego (UZ) [2]. Tuli i wsp., analizując ponownie ten sam materiał kliniczny, stwierdzili, że rodzaj używanego mechanizmu zastawkowego nie ma także wpływu na ostateczny kształt komór [3]. Autorzy wykazali natomiast, że jednym z najważniejszych czynni-ków wpływających na trwałe, prawidłowe funkcjonowanie UZ jest posadowienie drenu komorowego. Dlatego też pra-ce nad doskonaleniem jego optymalnego założenia, wraz z badaniami nad mechanizmami zastawkowymi, uznane zostały za podstawowe w staraniach o poprawę działania UZ. Wydaje się, że w przypadkach wodogłowia, w których układ komorowy nie ulega przemieszczeniu ani malforma-cji, a jedynie symetrycznemu powiększeniu, prawidłowe wprowadzenie drenu komorowego, przy wykorzystaniu standardowych punktów topograficznych na powierzchni czaszki, nie nastręcza trudności. Jednak, nawet po uzyska-niu wypływu pmr przy nakłuciu komory, operator nie jest pewien prawidłowości położenia drenu. Kaufman i Park [4] wykazali, że w przypadku komór o prawidłowych roz-miarach, „bezpieczna” przestrzeń dla drenu zastawki wpro-wadzonego z dostępu przedniego wynosi średnio 1,5 cm, a z dostępu tylnego 1,6 cm, podczas gdy otwory drenujące na końcu drenu rozmieszczone są w zależności od jego ro-dzaju na przestrzeni od 1,6 do 2,4 cm.
Sytuacja ta staje się znacznie trudniejsza jeśli układ komorowy zmienia swą topografię na skutek powstawania licznych płynowych przedziałów wewnątrzkomorowych – wodogłowie wieloprzedziałowe, odsznurowania którejś z komór, torbiel wewnątrzkomorowa – czyli w przypadkach wodogłowia złożonego. Zastosowanie endoskopu, oprócz możliwości działań terapeutycznych, przynosi też w tych przypadkach możliwość bezpośredniej wizualizacji środowi-ska komór celem wyboru optymalnego położenia drenu.
Vries [5] jako pierwszy opisał zastosowanie endosko-pii we wszczepianiu UZ. Początkowo jego spostrzeżenia pozostały bez większego oddźwięku. Jednak wraz z roz-powszechnieniem neuroendoskopii wykorzystanie jej do wszczepiania drenu komorowego wzbudzało coraz więk-sze zainteresowanie. Manwaring i wsp. opisali technikę i pierwsze efekty endoskopowego wprowadzania drenu komorowego [6, 7].
Ostatnie badania nad przydatnością kliniczną endosko-powo wspomaganego wszczepiania drenu komorowego nie wykazały istotnie znaczącej roli tej techniki dla wydłużenia okresu poprawnego działania układu komorowego. Jednak w badaniach tych nie dokonano różnicowania typów wo-dogłowia, co wydaje się kluczowo istotne dla interpretacji
ostatecznych wyników. Bowiem, podczas gdy użycie endo-skopu celem poprawnego umieszczenia drenu w przypadku prostego poszerzeniu układu komorowego nie jest szczegól-nie koszczegól-nieczne, to w szczegól-niektórych przypadkach wodogłowia złożonego brak asysty endoskopowej uniemożliwia wręcz wszczepienie drenu. Taka sytuacja zachodzi podczas le-czenia odsznurowanej komory czwartej. Dzięki endoskopii dren komorowy można w tych przypadkach umieścić tak, by przechodził z układu komorowego nadnamiotowego, poprzez wodociąg Sylwiusza, do komory czwartej, pełniąc jednocześnie rolę stentu [8].
Brak jest, niestety, doniesień dotyczących częstości dysfunkcji UZ w wodogłowiu złożonym. Dlatego też nie można dokonać porównania osiągniętych wyników wła-snych z wynikami leczenia tego rodzaju wodogłowia bez zastosowania endoskopowego wspomagania przy umiesz-czaniu drenu komorowego. Wiadomo jednak, że częstość dysfunkcji UZ w przypadku wszystkich rodzajów wodo-głowia wynosi 17%. Dlatego też nieprawidłowe działanie UZ w 15,78% przypadków analizowanej grupy wydaje się być zachęcającym wynikiem, zważywszy, że jest to grupa chorych z wodogłowiem złożonym.
Jedynie w dwóch przypadkach koniec drenu znajdował się w miejscu, w którym nie umieszczony został w trakcie operacji. W obu przypadkach był to dren długi, bo biegnący od otworu trepanopunkcyjnego w okolicy ciemieniowej do rogu czołowego. Powodowało to łukowate układanie się elastycznego drenu, a co za tym idzie przemieszczanie się jego końca poza wybrane w trakcie endoskopii miejsce.
Należy więc pamiętać, że długi dren, posiadający tylko jeden punkt fiksacji (punkt wprowadzenia), ma – ze wzglę-du na swoją elastyczność – podatność do przemieszczania się w układzie komorowym. Prowadzi to ostatecznie do uchwycenia go w splot naczyniówkowy czy też do jego penetracji w obręb wyściółki komory.
Przedstawiona ocena skuteczności metody endosko-powo wspomaganego umieszczania drenu komorowego w wodogłowiu złożonym jest analizą wstępną. Dalsze ba-dania porównujące wyniki leczenia z użyciem endoskopu i bez niego są w tym zakresie konieczne. Niemniej jednak dotychczas brak jest doniesień analizujących wyniki le-czenia wodogłowia złożonego pod tym kątem. Już jednak teraz wymogi praktyczne w codziennym postępowaniu klinicznym narzucają konieczność używania endoskopu przy umiejscawianiu drenu komorowego w trakcie leczenia wodogłowia złożonego za pomocą UZ.
Wnioski
1. Przedstawiona technika endoskopowo wspomagane-go wszczepiania drenu komorowewspomagane-go jest stosunkowo prosta i pozwala na trwałe umieszczenie drenu w wybranym pod kontrolą wzroku miejscu.
2. Na podstawie analizowanego materiału, metoda endoskopowo wspomaganego wszczepiania drenu
komoro-ENDOSKOPIA UMIESZCZANIA DRENU KOMOROWEGO – TECHNIKA I ZASTOSOWANIE 89 wego w przypadkach wodogłowia złożonego, jawi się jako
skuteczna klinicznie. Jednak w tym zakresie potrzebne są dalsze badania porównawcze na większych grupach chorych.
Piśmiennictwo
1. Sekhar L.N., Moossy J., Guthkelch A.N.: Malfunctioning ventriculo-peritoneal shunts. J. Neurosurg. 1982, 56, 411–416.
2. Drake J.M., Kestle J.R.W., Milner R., Cinalli G., Boop F., Piatt J. et al.:
Randomized trial of cerebrospinal fluid valve shunt design in pediatric hydrocephalus. Neurosurgery, 1998, 43, 294–303.
3. Tuli S., O’Hayon B., Drake J., Clarke M., Kestle J.: Change in ventricular size and effect of ventricular catheter placement in pediatric patients with shunted hydrocephalus. Neurosurgery, 1999, 45, 1329–1335.
4. Kaufman B.A., Park T.S.: Ventricular anatomy and shunt catheters.
Pediatr. Neurosurg. 1999, 31, 1–6.
5. Vries J.K.: Endoscopy as an adjunct to shunting for hydrocephalus.
Surg. Neurol. 1980, 13, 69–72.
6. Manwaring K.H., Rekate H., Kaplan A.: Hydrocephalus management by endoscopy. Ann. Neurol. 1989, 26, 488.
7. Manwaring K.H.: Endoscope-guided placement of the ventriculoperi-toneal shunt. In: Neuroendoscopy. Vol. I. Eds: K.M. Manwaring, K.R.
Crone. Mary Ann Liebert Inc. New York 1992, 29–40.
8. Sagan L.M., Kojder I., Poncyliusz W.: Endoscopic aqueductal stent placement for the treatment of trapped fourth ventricle. J. Neurosurg.
Pediatrics, 2006, 105, 275–280.
ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E ANNALS OF THE POMERANIAN MEDICAL UNIVERSITY
2006, 52, 3, 91–97
DANuTA MIKulSKA, ROMuAlD MAlESZKA, MIROSłAW PARAfINIuK1