Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego ul. 28 Czerwca 1956 roku 137/145, 61-545 Poznań Kierownik: prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Samborski
Summary
Introduction: This work presents two diagnostic methods which were used to examine 57 children during their first three months of life.
Material and methods: By classifying abnormalities of central nervous coordination we compared seven postural reactions according to Vojta with spontaneous behaviour of the child according to Munich Functional Development Diagnostics.
Conclusions: It was demonstrated that both methods for the detection of early lesions in the central nervous system are sensitive. Good coherence of the results suggests that both methods may be used interchangeably.
K e y w o r d s: central nervous system – Vojta diagnostic – spontaneous behaviour diagnostic.
Streszczenie
Wstęp: W pracy przedstawiono dwie metody diagno-styczne, którym poddano 57 dzieci w pierwszych trzech miesiącach życia.
Materiał i metody: Dokonano porównania diagnostyki 7 reakcji ułożeniowych wg Vojty, klasyfikując zaburzenia centralnej koordynacji nerwowej, ze spontanicznym za-chowaniem się dziecka wg Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej.
Wnioski: W wyniku przeprowadzonych badań stwier-dzono, że obie porównywane metody rozpoznawania wcze-snych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego są czułe, a duża zgodność wyników wskazuje, że mogą być używane naprzemiennie.
H a s ł a: centralny układ nerwowy – diagnostyka Vojty – diagnostyka spontanicznego zachowania się.
Wstęp
Od chwili urodzenia rozwój niemowlęcia biegnie nie-ustannie, jest niezwykle precyzyjny i harmonijny, dyna-miczny i dokonuje się w sposób bardzo charakterystyczny.
Zgodnie z badaniami ostatnich dziesięcioleci w zakresie obserwacji ontogenetycznego rozwoju, kształt ludzkiej postawy i lokomocji jest określony genetycznie. Opóź-nienie rozwoju psychomotorycznych umiejętności, jak
68 EWA GAJEWSKA, MAGDALENA SOBIESKA, WłODZIMIERZ SAMBORSKI też nieprawidłowej postawy, z której zaczyna się
dowol-na czynność ruchowa, zwykle budzi niepokój. Zmusza to do specjalistycznej kontroli rozwoju, analizy czynników ryzyka i podjęcia jak najszybszej decyzji o rozpoczęciu usprawniania dziecka. Ocena rozwoju motorycznego ma decydujące znaczenie dla rozpoznania zaburzeń lokomocji.
Można ją przeprowadzić za pomocą neurokinezjologicz-nej diagnostyki. Jedną z nich jest diagnostyka 7 reakcji ułożeniowych wg Vojty, czyli złożone wzorce odpowiedzi w wybranych próbach zmiany położenia ciała w przestrzeni.
Są one typowe w 1. roku życia i zmieniają się w zależno-ści od dojrzałozależno-ści ośrodkowego układu nerwowego. Vojta jako pierwszy wybrał je i wystandaryzował wg jednolitej koncepcji tak, aby miała zastosowanie w diagnostyce roz-wojowej [1, 2]. Odchylenia od idealnych wzorców występu-jące u 30% badanej populacji niemowląt, zostały określone jako zaburzenia ośrodkowej koordynacji nerwowej. Mogą one wynikać z dysharmonijnej pracy centralnego układu nerwowego lub jego uszkodzenia.
Drugą powszechnie wykorzystywaną diagnostyką jest Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa, która opierała się na ocenie raczkowania, siadania, chodzenia, chwytania, percepcji, rozwoju mowy i jej rozumienia [3].
U jej podstaw leży dogłębna znajomość rozwoju dziecka, co umożliwia wczesne wykrycie zaburzeń lub opóźnień w jednej lub więcej dziedzinie rozwoju.
Celem pracy było porównanie zastosowania dwóch diagnostyk neurorozwojowych w pierwszych trzech mie-siącach życia, które pomogą wykryć zaburzenia w rozwoju noworodków.
Materiał i metody
Materiał badawczy stanowiło 57 noworodków, które objęto diagnostyką w pierwszych trzech miesiącach życia w Przyklinicznej Poradni Oceny Rozwoju Dziecka Kliniki Neonatologii w Poznaniu. W celu zebrania jak najwięcej informacji o spontanicznym zachowaniu się dziecka i po-ziomie kontaktów społecznych wszystkie noworodki zdia-gnozowano wg Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. Nie wzięto pod uwagę diagnostyki rozwoju
„rozumienia mowy”, którą można zastosować od 10. mie-siąca życia. Dodatkowo sprawdzono 7 reakcji ułożeniowych wg Vojty: próbę trakcyjną, reakcję Landau’a, zawieszenie pachowe, wychylenie boczne wg Vojty, zawieszenie pio-nowe i poziome wg Collis oraz zawieszenie piopio-nowe wg Peiper-Isbert.
Ocenę reaktywności posturalnej na podstawie 7 pro-wokowanych reakcji ułożeniowych wg Vojty podzielono ze względu na stopień zaburzeń ośrodkowej koordynacji nerwowej (zokn):
Vojta 1 – najlżejsze zokn, gdy nieprawidłowo przebiega 1–3 reakcji ułożeniowych;
Vojta 2 – lekkie zokn przy 4–5 nieprawidłowych re-akcjach;
Vojta 3 – średnio ciężkie zokn przy 6–7 nieprawidło-wych reakcjach;
Vojta 4 – ciężkie zokn, gdy przy 6–7 nieprawidłowych reakcjach obserwuje się dodatkowo hyper- lub hipotonię [4, 5].
W celu prawidłowego wychwycenia zaburzeń centralnej koordynacji nerwowej dokonano oceny 4 odruchów prymi-tywnych: odruchów chwytnych rąk i stóp, skrócenia tułowia (Galanta) i chodu automatycznego [1, 2, 6, 7]. Według tych 4 reakcji tylko dwoje z 57 dzieci miała pierwotne cechy zaburzeń o charakterze spastycznym.
Dokonano porównania diagnostyki wg Vojty, klasy-fikując zaburzenia centralnej koordynacji nerwowej ze spontanicznym zachowaniem się dziecka wg Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej.
Wyniki
Dokonując porównania obu przeprowadzonych metod diagnostyki rozwojowej, tj. 7 reakcji ułożeniowych wg Voj-ty, i spontanicznego zachowania się dziecka wg Monachij-skiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej w pierwszym okresie życia dziecka, wykazano, że w grupie 33 dzieci, które nie raczkowały, obserwowano znaczącą większość pacjentów z grupy z ciężkimi, średnio ciężkimi oraz lekkimi zaburzeniami ośrodkowej koordynacji nerwowej. Różnice te są statystycznie znamienne (ryc. 1).
Ryc. 1. Diagnostyka wg Vojty a ocena początkowa wieku raczkowania Fig. 1. Diagnosis modus Vojta vs crawling
Z porównania „wieku siadania” wg Hellbrüegga i dia-gnostyki wg Vojty wynika wprost proporcjonalna zależ-ność między centralnymi zaburzeniami a spontanicznym zachowaniem się dziecka w diagnostyce wieku siadania.
U większości dzieci z najlżejszymi zaburzeniami ośrodko-wej koordynacji nerwoośrodko-wej nie zaobserwowano problemów z rozwojem prawidłowego siadu. Przedstawiona korelacja jest znamienna statystycznie (ryc. 2).
Wszystkie dzieci z ciężkimi zaburzeniami wykazywały opóźnienie funkcji chodzenia, natomiast w przeważającym procencie ze średnio ciężkimi i lekkimi zokn.
Dzieci z najlżejszymi zaburzeniami wg Vojty wykaza-ły najlepszy rozwój chodu. Zależność ta jest statystycznie znamienna (ryc. 3).
Wykazano zaburzenia chwytu u wszystkich dzieci z ciężkimi zokn, w dużym procencie u dzieci ze średnio
MONACHIJSKA DIAGNOSTYKA ROZWOJOWA A OCENA REAKTYWNOŚCI POSTURALNEJ 69 ciężkimi zokn oraz u około połowy dzieci z lekkimi zokn.
Pacjenci z najlżejszymi zaburzeniami ośrodkowej koordyna-cji nerwowej mieli poprawnie rozwinięty chwyt. Wykazano istotną statystycznie znamienność (ryc. 4).
U wszystkich dzieci z ciężkimi zaburzeniami ośrod-kowej koordynacji nerwowej zaobserwowano zaburzenia rozwoju percepcji. Pozostałe dzieci w większości miały poprawnie rozwiniętą percepcję. Jest to związek statystycz-nie znamienny (ryc. 5).
U wszystkich dzieci z ciężkimi zaburzeniami ośrodko-wej koordynacji nerwoośrodko-wej wykazano problemy z rozwo-jem mowy. Pozostałe grupy dzieci wykazały w większości prawidłowo rozwiniętą mowę. Przedstawione na rycinie 6 wyniki są statystycznie znamienne.
Dyskusja
Według Koenga [8] w praktycznej działalności, podczas diagnostyki należy dokonać także obserwacji spontanicznej postawy i poruszania się dziecka w różnych pozycjach tak, jak to przedstawił Hellbrüege w Monachijskiej Funkcjo-nalnej Diagnostyce Rozwojowej. Diagnostyka ta powstała przy współpracy pediatrów i psychologów w Monachium w wyniku badań nie tylko zdrowych niemowląt i małych dzieci, ale także w wyniku badań tysięcy niemowląt nie-pełnosprawnych oraz z zaburzeniami rozwoju [3]. Informa-cje dodatkowe otrzymuje się podczas sprawdzania reakcji ustawienia i równowagi, w których można zaobserwować, jakimi wzorcami poruszania się niemowlę reaguje, tak samo w czasie sprawdzania reakcji zawieszenia (poziomego, pio-nowego, skośnego) lub też reakcji ułożeniowych wg Vojty.
Reakcje ułożenia i unoszenia nie są zwykle czułe. Niektórzy autorzy uważają, że wystąpienie prawidłowej reakcji jest równoznaczne z uznaniem tego elementu rozwoju za nor-malny. Nieprawidłowe wzorce poruszania, które obserwuje się już w czasie spontanicznego zachowania się dziecka nasilają się w reakcjach unoszenia [9, 10].
Vojta natomiast twierdzi, że oceniając spontaniczne zachowanie się dziecka, należy się liczyć z tym, że dziecko nie pokazuje najwyższego poziomu swoich możliwości z róż-norodnych powodów, np. obca jest mu atmosfera wizyty.
Uważa on, że badanie 7 ułożeniowych reakcji ustali bardziej obiektywnie skalę ludzkiej motorycznej ontogenezy niż jest to możliwe dzięki diagnostyce motoryki spontanicznej [11]. Molteno i Magasinier przeprowadzając badania dia-gnostyczne na 68 dzieciach z bardzo małą masą ciała i 28 zdrowych dzieciach z prawidłową masą ciała, stwierdzili również, że reakcje wg Vojty są bardzo przydatne w dia-gnostyce dzieci wysokiego ryzyka [12]. Z poglądem tym zgadzają się d’Avignon i Noren, uważając, że diagnostyka 7 reakcji ułożeniowych wg Vojty może dać wiele informacji o zaburzeniach w motoryce [9].
W oparciu o przedstawione badania wykazano staty-styczną zależność pomiędzy diagnostyką neurorozwojową wg Vojty a badaniem spontanicznego zachowania się dziecka
Ryc. 2. Diagnostyka wg Vojty a ocena początkowa siadania Fig. 2. Diagnosis modus Vojta vs sitting
Ryc. 3. Diagnostyka wg Vojty a ocena początkowa chodzenia Fig. 3. Diagnosis modus Vojta vs walking
Ryc. 4. Diagnostyka wg Vojty a ocena początkowa chwytania Fig. 4. Diagnosis modus Vojta vs grasping
Ryc. 5. Diagnostyka wg Vojty a ocena początkowa percepcji Fig. 5. Diagnosis modus Vojta vs perception
Ryc. 6. Diagnostyka wg Vojty a ocena początkowa rozwoju mowy Fig. 6. Diagnosis modus Vojta vs speech
70 EWA GAJEWSKA, MAGDALENA SOBIESKA, WłODZIMIERZ SAMBORSKI według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki
Rozwo-jowej, przeprowadzonych w pierwszych trzech miesiącach życia. Stwierdzono, że obie metody diagnostyki rozwoju mogą być przeprowadzane zamiennie, gdyż zarówno jedna, jak i druga prawidłowo wychwyciła zaburzenia motoryczne u badanych dzieci.
Wnioski
1. Diagnostyka rozwojowa wg Vojty i Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa są czułymi meto-dami rozpoznawania wczesnych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego.
2. Wobec dużej zgodności wynikowej obie metody diagnostyczne mogą być stosowane zamiennie.
Piśmiennictwo
1. Czochańska J.: Badanie i ocena neurorozwojowa niemowląt i nowo-rodków. Folium, Lublin 1995, 75–76.
2. Sadowska L.: Neurokinezjologiczna koncepcja diagnostyki i terapii dzieci z zaburzeniami rozwoju motorycznego opracowana przez Vaclava Vojtę. Ortop. Traumatol. Rehab. 4, 2002, 1, 519–525.
3. Hellbrüegge T., Lajosi F.: Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Antykwa, Kraków 1994.
4. Bulow B., Schulz K.I.: Die Uberprufung von Lagereaktionen in Vah-nung der Orthopadischen Neugeborener Untersuchung. Beitr. Orthop.
Traumatol. 1983, 30, 12, 648–654.
5. Kiebzak W., Szmugiel C.: Ocena efektów wczesnego usprawniania lecz-niczego niemowląt urodzonych z niską masą ciała neurofizjologiczną metodą Vojty przy pomocy skali T1. Post. Rehab. 1996, 2, 123–124.
6. Bobach K.: The neuropathology of cerebral palsy and its importance in treatment and diagnosis. Cereb Palsy Bull. 1959, 1, 8, 13–33.
7. Kopczyńska-Sikorska J.: Normy w pediatrii. PZWL, Warszawa 1980, 149–150.
8. Koeng E.: Fruherfassung Cerebraler Bewegnugsstorungen, Kinderarzt 1990, 8, 1119–1123.
9. d’Avignon M., Noren L.: Early physiotherapy as modum Vojta or Bobach in infants with suspected neuromotor disturbance. Neuropediatrics, 1981, 12, 3, 232–241.
10. Vojta V.: Die Posturale Ontogenese als Basis der Entwicklungsdiagno-stik. Kindererzt, 1989, 5, 669–674.
11. Służewski W.: Growth and development neurodevelopment. Akad. Med.
w Poznaniu, Poznań 1994.
12. Molteno Ch., Magasinier V.: Postural development in very low birth weight and normal birth weight infants. Early Hum. Dev. 1990, 24, 93–105.
Komentarz
Badanie neurologiczne noworodków i niemowląt jest szczególnie trudne w związku z niedojrzałością ośrodkowego układu nerwowego, która prowadzi do ubogiej demonstracji klinicznej uszkodzeń mózgowia w tym okresie. Dlatego też powstało wiele metod i skal oceny stanu neurologicznego dzieci w pierwszym roku życia.
W Monachijskim Centrum Dziecięcym opracowano sys-tem Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej, który umożliwia wczesną diagnostykę ośmiu najważniej-szych funkcji psychomotorycznych w wieku niemowlęcym.
Metoda ta stanowi bardzo rzetelną formę oceny rozwoju psychoruchowego w pierwszym roku życia. O ile ocena roz-woju psychoruchowego oraz badanie odruchów pierwotnych są integralną częścią badania neurologicznego niemowląt, to ocena siedmiu reakcji ułożeniowych wg Vojty stosowa-na jest w Polsce zstosowa-nacznie rzadziej, tylko przez niektórych neonatologów, neurologów i rehabilitantów, głównie w celu kwalifikacji do rehabilitacji metodą Vojty. Na podstawie przeprowadzonych badań w prezentowanej pracy stwierdzo-no, że obie zastosowane metody są czułe w rozpoznawaniu wczesnych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego oraz w związku z dużą zgodnością wyników oceniane metody mogą być stosowane zamiennie.
Jednak, moim zdaniem, wnioski te sformułowane są zbyt odważnie. Autorzy nie podali kryteriów doboru grupy badanej, nie wiadomo czy w przypadku noworod-ków urodzonych przedwcześnie posługiwano się wiekiem skorygowanym, co ma istotne znaczenie przy interpretacji wyniku badania rozwoju psychoruchowego, szczególnie w pierwszym kwartale życia. Dla oceny czułości wybranych metod w rozpoznawaniu wczesnych uszkodzeń ośrodko-wego układu nerwoośrodko-wego brakuje kontroli neurologicznej badanych dzieci, np. w 12. miesiącu. W pierwszym kwar-tale życia na stan neurologiczny dziecka, bez względu na to, jaką metodą go oceniamy, ma wpływ wiele czynników (infekcje, niedokrwistość, nieprawidłowa pielęgnacja), co powoduje wyrównywanie się części zaburzeń neurologicz-nych w dalszym okresie niemowlęctwa. Z tego powodu porównywanie metod diagnostycznych stosowanych przez cały pierwszy rok życia dokonane jedynie na podstawie badań przeprowadzonych w pierwszym kwartale życia pozostawia wiele wątpliwości.
dr hab. n. med. Grażyna Hnatyszyn
ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E ANNALS OF THE POMERANIAN MEDICAL UNIVERSITY
2006, 52, 3, 71–76
ANITA huRYŃ, STANISłAWA bIElECKA-GRZElA, ADAM KlIMOWICZ