Możliwości resocjalizacji

Określenie potencjalnych możliwości resocjalizacji sprawców czynów zabronionych mających osobowość dyssocjalną jest istotne z punktu widzenia sądowego wymiaru kary, ze względu na przesłankę prewencji indywidualnej, jak również środków zabezpieczających.

Z badań wynika, że osobowość dyssocjalna łączy się z ryzykiem zachowań gwałtownych i generalnie zaburzenie to jest trudne w leczeniu. Wskazuje się, że osoby uzyskujące wysoką punktację na skali PCL-R (dotyczącej psychopatii w rozumieniu R.D. Hare`a), nie są podatne na leczenie, a w niektórych przypadkach prowadzi ono wręcz do

411Spostrzeżenia autora niniejszej rozprawy na podstawie filmu: „Milczenie owiec”, reż J. Demme, 1991. 412K. Dutton, A. McNabb, Odkryj w sobie....

negatywnych efektów. Zwraca się jednak uwagę, że natężenie objawów osobowości dyssocjalnej może być zróżnicowane w określonych obszarach, stąd też zasadne jest dostosowanie terapii do indywidualnych właściwości danej osoby. Niektóre z osób dotkniętych zaburzeniami dyssocjalnymi okażą się podatne na terapię, podczas gdy inni pacjenci będą się jej opierać. Istnieje jednak przekonanie, że niezasadne jest oferowanie terapii odwołującej się do empatii pacjentom, którzy wykazują wysokie wskaźniki osobowości dyssocjalnej, do momentu zaistnienia szansy na zmianę głównych cech osobowości. Nie wydaje się również, że skuteczne będą środki terapeutyczne wprost skierowanie na negatywne emocje w postaci gniewu, ponieważ gwałtowne, przemocowe zachowania osób z osobowością dyssocjalną są często wyrachowane i stanowią jedynie środek do osiągnięcia innych celów. Centralnym elementem terapii powinno być ograniczenie substancji narkotycznych, zerwanie kontaktów z negatywnymi środowiskami społecznymi. Cele te, poza rzetelną analizą czynników, które motywują danego pacjenta, mogą być osiągnięte poprzez wynagradzanie zachowań prospołecznych i karanie zachowań antyspołecznych414.

3.5.1. Oddziaływanie farmakologiczne

Siłą napędową przemian psychiatrii w XX wieku było odkrycie leków psychotropowych i rozwój farmakoterapii415. Znajdują one zastosowanie również w leczeniu zaburzeń dyssocjalnych.

Badania z udziałem 5 pacjentów cierpiących na współwystępującą schizofrenię i osobowość dyssocjalną, przebywających w wysoce zabezpieczonym szpitalu w Wielkiej Brytanii, wykazały pozytywne działanie antypsychotycznego leku o nazwie paliperidon. Jest on metabolitem używanego w leczeniu schizofrenii risperidonu, z którym ma porównywalny poziom tolerancji przez organizm, jednakże posiada tę przewagę, że działa szybciej, zaś jego dawkowanie jest rzadsze. Przed przeprowadzeniem omawianego badania istniały więc dowody na skuteczność tego leku w leczeniu schizofrenii, jednakże brak było danych o przydatności tego leku w oddziaływaniu na osoby dyssocjalne. U ww. pacjentów zaobserwowano nie tylko zredukowanie objawów schizofrenii, ale-odnotowane po raz

414R. Wynn, M.H. Hoiseth, G. Pettersen, Psychopathy in women...s. 261.

pierwszy-zredukowanie zachowań przemocowych i agresji. Z uwagi na liczbę przebadanych pacjentów autorzy wskazali na konieczność prowadzenia dalszych, poszerzonych badań416.

Przeprowadzono również badania nad wpływem klozapiny na osoby dyssocjalne przejawiające brutalne zachowania. Klozapina jest skuteczna w kuracji opornej na leczenie schizofrenii, redukując agresywne i brutalne zachowania pacjentów dotkniętych tym zaburzeniem. Minimalna dawka, jaka prowadzi do zmniejszenia powtarzalności takich zachowań, to 350 ng/ml w surowicy osocza. Istnieją również dowody na to, że klozapina oddziałuje na osoby z zaburzeniami osobowości, w tym osoby dyssocjalne (bez współwystępującej schizofrenii). Grupa fokusowa składała się z 6 pacjentów. Wśród 5 pacjentów odnotowano spadek zachowań agresywnych. U szóstego pacjenta przed ani po zastosowaniu klozapiny nie występowały agresywne zachowania, natomiast zaobserwowano u niej zredukowanie agresywnych myśli. Średnie stężenie klozapiny wynosiło 208 ng/ml, przy czym 5 pacjentów przyjmowało dawkę poniżej 300 ng/ml, a w przypadku szóstego pacjenta-350 ng/ml. Tym samym były to wartości niższe niż w przypadku leczenia pacjentów ze schizofrenią417.

Autor rozprawy zaznacza jednak wyraźnie, że niezależnie od zapatrywań prawodawcy w tym względzie, przymusową terapię farmakologiczną osób dyssocjalnych skazanych za przestępstwa należy odrzucić jako zbyt dalece ingerującą. Osoby takie, skoro można było przypisać im winę w czasie czynu, a więc miały one chociaż częściową poczytalność, powinny mieć wybór, czy chcą się takiej terapii poddać, czy też nie.

3.5.2. Oddziaływanie niefarmakologiczne

W ramach terapii poznawczo-behawioralnej418 sugerowane jest, aby szczególnie

416R. Mitra, M. Das, F. Larkin, C. Ross, J. Romero-Urcelay, P.3.c.006 Effectiveness of paliperidone depot in

violent men with co-morbid schizophrenia and dissocial personality disorder, „European

Neuropsychopharmacology”, listopad 2014, tom 24, s. 518.

417D. Brown, F. Larkin, S. Sengupta, J. Romero, C. Ross, M. Vinestock, M. Das, Poster #S231 Treatment of

violent dissocial personality disorders patients which clozapine requires lower dose and therapeutic levels than in schozophrenia, „Schizophrenia Reaserch”, tom 153, suplement 1, kwiecień 2014, s. 173.

418Terapia poznawczo-behawioralna została opracowana w 2 połowie XX w. Podobnie jak we wcześniejszych modelach terapii behawioralnej objawy zaburzenia osobowości nie były w niej wyrazem ukrytej choroby, zaburzenia, czy konfliktu, lecz wyuczonymi reakcjami na określone bodźce, czy sytuacje. Elementem wyróżniającym względem wcześniejszych terapii behawioralnych i metod medycznych był akcent na czynniki poznawcze jako przyczynę pozostałych problemów, przy uznaniu jednak dwukierunkowego odziaływania pomiędzy nimi-D.O. David, Omówienie terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń

starannie skonfrontować treść samoopisu sprawcy z osobowością dyssocjalną z istniejącą dokumentacją medyczną, czy prawną jego dotyczącą. Między deklaracjami sprawcy, a rzeczywistym stanem faktycznym mogą bowiem występować istotne różnice, co wynika z samej specyfiki osobowości dyssocjalnej. Zwraca się uwagę, że życie poznawcze osób z osobowością dyssocjalną jest niejako „lustrzanym odbiciem” życia osób cierpiących na depresję, czy lęki. Pacjenci z depresją w obliczu krytyki zazwyczaj obwiniają siebie, wprost odwrotnie do osób dyssocjalnych. Z kolei pacjenci z zaburzeniami lękowymi wyolbrzymiają potencjalne zagrożenia, natomiast osoby dyssocjalne zaniżają te szacunki, angażując się w ryzykowne sytuacje ze względu na mocne wrażenia, jakich one im dostarczają419.

W terapii poznawczo-behawioralnej postuluje się używanie narzędzi do oceny myślenia przestępczego, jak np. Psychologiczny Inwentarz Przestępczych Stylów Myślenia. Rozpoznanie i ograniczanie czynników związanych z powtarzającymi się zachowaniami przestępczymi może opierać się na modelu ryzyka-potrzeb-reaktywności (RNR; risk-need-responsivity) autorstwa Bonty`ego i Hoge`a. Komponent ryzyka odnosi się do „dawkowania” interwencji, której natężenie uzależnione jest od ryzyka recydywy. Potrzeba dotyczy celu interwencji, którym są konkretne czynniki łączące się z ryzykiem recydywy, zaś reaktywność dotyczy relacji pacjent-interwencja, musi być ona bowiem dostosowana do stylu uczenia się, zdolności oraz motywacji sprawcy. Metaanaliza wykazała, że w programach, w których stosowano model RNR, udało się bardziej ograniczyć recydywę, programy ogólniejsze miały mniejsze oddziaływanie resocjalizacyjne, zaś powrotność do przestępstwa była najwyższa tam, gdzie w ogóle nie stosowano terapii, czy resocjalizacji420. Szczególnie skuteczne w ograniczaniu recydywy okazały się różne formy terapii poznawczo-behawioralnej. Jako strategię współpracy z pacjentem w ramach terapii poznawczo-bahawioralnej postuluje się: dialog motywujący, omówienie objawów, akcentowanie zalet i wartości421.

Wskazuje się przy tym, że w przypadku osób z osobowością dyssocjalną różnica zachodzi w funkcjonowaniu układu nagrody. Dysfunkcje te, polegające na nastawieniu na uzyskiwanie nagrody, wynikają z faktu, że w przypadku osób z osobowością dyssocjalną poziom dopaminy w układzie nagrody w mózgu jest 4-krotnie wyższy niż w przypadku osób nie cierpiących na to zaburzenie. Stąd też właśnie zaobserwować można u nich deficyt lęku, a kary stosowane wobec takich osób są nieskuteczne. Osoby takie są tak bardzo

419,D. Mitchell, R.C. Tafrate, A. Freeman, Antyspołeczne zaburzenie osobowości..., s. 446. 420Tamże, s. 447, 451, 453.

skoncentrowane na nagrodzie, że nie dostrzegają perspektywy ukarania, zatem nie obawiają się tego. Lęk może pojawić się bowiem jedynie wobec czegoś co jest dostrzegalne lub wyobrażalne. Tym samym w przypadku takich osób bezcelowe jest opieranie się na mechanizmie kar, w ich resocjalizacji wykorzystywać należy natomiast nagrody. Osoby takie muszą być motywowane do zachowań zgodnych z normami społecznymi za pomocą wzmocnień pozytywnych422.

Trudności w resocjalizacji sprawcy z osobowością dyssocjalną przemawiać będą przeciwko szerszemu stosowaniu środków probacyjnych wobec takiego sprawcy, albowiem probację stosuje się wobec sprawców, u których istnieje szansa na ich resocjalizację423.

422I. Mudrecka, Meandry resocjalizacji psychopatów..., s. 19. Autorka wyraźnie rozróżnia pojęcia osobowości dyssocjalnej, antyspołecznej oraz psychopatii. Psychopatię postrzega w myśl definicji R. D. Hare`a i przytoczone uwagi odnosi wprost właśnie do psychopatii w tym rozumieniu-zob. tamże.

423A. Baładynowicz, Filozofia probacji-podstawy aksjologiczne systemu sprawiedliwego karania, „Prokuratura i Prawo”, 2005, nr 2, s. 14.

4. Wolność jako podstawa