Pojęcie „zdrowia” i „choroby”

Pojęcie zdrowia psychicznego jest względnie nowe w nauce. Z jednej strony, ustalenie stanu zdrowia psychicznego jest niełatwe, z drugiej zaś-samo pojęcie zdrowia psychicznego 161A. Barczyk, Psychologia, psychiatria i prawo wobec podsądnych zaburzonych psychicznie, Mysłowice 2006,

s. 19-20.

162J. K. Gierowski, T. Jaśkiewicz-Obydzińska, M. Najda, Psychologia w postępowaniu..., s. 24.

163M. Mei-Tal, The Criminal Responsibility of Psychopatic Offenders, „Israeli Law Review”, 2002, t. 36, s. 108-109.

jest wieloznaczne. Można tutaj zauważyć pewną dynamikę w podejściu do choroby psychicznej (zaburzeń psychicznych)-jej definicji, etiologii oraz objawów. Wpierw było ono całkowicie zdominowane przez podejście biologiczne. W XX w. w naukach medycznych funkcjonował kartezjański dualizm, zakładający rozdział ciała i psychiki. Medycyna zajmowała się mechanicznymi defektami ciała, zaś myśli i uczucia uważano za mało istotne. Dominowało postrzeganie ciała jako mechanizmu (biomedyczna odmiana modelu mechanistycznego), na który można wpływać, lecząc go, czy zapobiegając chorobom. Ciało traktowane było jak maszyna, która naprawia się poprzez wymianę lub usuwanie wadliwych części lub niszczenie ciał obcych stanowiących przyczynę problemu. Skutkiem takiego podejścia do medycyny było utrwalenie się medycznego modelu choroby i autorytarno-medycznego wzorca opieki zdrowotnej. W modelu biomedycznym „nienormalność” w obszarze psychiki taktowana była jako choroba analogiczna do chorób somatycznych164.

Zmiana w sposobie myślenia o zaburzeniach psychicznych nastąpiła na przełomie lat 60/70 XX w. Rosnące koszty i kryzys opieki zdrowotnej spowodowały bezradność medycyny „naprawczej”. Tamten okres przyniósł żywą debatę pomiędzy filozofami, socjologami, psychiatrami i przedstawicielami innych dziedzin humanistycznych, których jednym z przedmiotów było zagadnienie zdrowia i choroby psychicznej. Odrzucono dotychczasowe przekonania o genetycznym uwarunkowaniu psychoz endogennych oraz braku zależności pomiędzy tymi psychozami, a czynnikami środowiskowymi. Uznano, że nie ma konieczności izolacji chorych jako bardziej niebezpiecznych od ludzi zdrowych, jak również większą wagę przywiązano do praw pacjentów, którzy zaczęli być traktowani bardziej podmiotowo (partnersko), a nie paternalistycznie, jak miało to miejsce w ramach medycyny naprawczej. Radykalny nurt nowego sposobu myślenia psychiatrię ujmował wręcz jako instytucję antydemokratyczną, aparat przymusu i stygmatyzacji będącej wynikiem uznania jednostki za chorą psychicznie (T. Szasz, M. Foucault, T. Scheff)165. W przypadku M. Foucalta pogląd ten należy wpisywać w szerszą tendencję do dekonstruowania panujących sensów treści uniwersalnych166. Już wcześniej zauważano też, że niektórzy chorzy wracają do zdrowia szybciej pod opieką pozaszpitalną. Z czasem zmieniła się struktura i organizacja oraz zasady pracy w opiece psychiatrycznej. Konsekwencją stopniowego zmniejszania nacisku na zakładowe formy opieki na rzecz form bardziej elastycznych była utrata centralnej pozycji

164A. Barczyk, Psychologia, psychiatria …, s. 18-19. 165Tamże, s. 20-21.

przez instytucję szpitala-molocha. Celem środowiskowej opieki jest zmniejszenie liczby zaburzeń psychicznych w całej społeczności poprzez zakrojone na szeroką skalę działania profilaktyczne, przywrócenie pacjentowi zdolności do życia we własnym środowisku społecznym, skrócenie czasu trwania zaburzeń psychicznych, a więc i hospitalizacji oraz udzielanie stałej pomocy rodzinie chorego oraz innym osobom w sytuacjach kryzysowych167.

Jak więc widać, nomenklatura w obszarze zdrowia psychicznego i jego zaburzeń w dużej mierze stanowi odzwierciedlenie poglądów społeczeństwa na granice pomiędzy psychiczną normą, a patologią. Z tego też względu pewne zachowania, które w jednych społeczeństwach uchodzą za „normalne”, w innych będą traktowane jako zachowania dewiacyjne. Różnica pomiędzy normą psychologiczną, a anormalnością jest płynna, nieścisła i zależna od wielu czynników, w tym społeczno-kulturowych. Dlatego też nazewnictwo w obszarze zdrowia psychicznego ulega ciągłym zmianom, które podyktowane są nie tylko rozwojem medycyny i wzbogacaniem wiedzy o funkcjonowaniu układu nerwowego, lecz wynikają również z okresowych mód, trendów w filozofii i uwarunkowań ideologicznych. Niektóre neutralne terminy dotyczące zaburzeń psychicznych stają się obelgami (np. debil, imbecyl, idiota), inne zaś są nadużywane np. w debacie publicznej, czego przykłady mamy również w Polsce. W pewnych okresach historycznych psychiatria była używana jako narzędzie kontroli społecznej przez warstwy rządzące, dzięki czemu mogły one realizować określone polityczne cele (eutanazja w III Rzeszy, psychiatria polityczna w ZSRR, masowe sterylizacje osób chorych w USA). Reakcją na powyższe instrumentalne wykorzystywanie psychiatrii i siatki pojęciowej wypracowanej w jej obszarze była negacja psychiatrii w ogólności, co znalazło swój wyraz w postulatach ruchu antypsychiatrii168. Zgodnie z doniesieniami medialnymi wskazać należy, że polityczne wykorzystywanie psychiatrii nie należy całkowicie do historii, a w niektórych krajach powracają psychiatryczne represje wobec przeciwników politycznych. Jako przykład wskazuje się współczesną Federację Rosyjską. Szacuje się, że w 2016 r. do „psychuszek” trafiło kilkunastu działaczy politycznych. Procedura orzeczenia o umieszczeniu w zakładzie psychiatrycznym przewiduje wydanie orzeczenia przez sąd z udziałem ekspertów-psychiatrów. O jednym z działaczy politycznych, nawołujących do odłączenia Uralu od Federacji Rosyjskiej sąd ten stwierdził, że cierpi na pełzającą schizofrenię paranoidalną, objawiającą się „reformatorskim bredzeniem

167A. Barczyk, Psychologia, psychiatria …, s. 25.

168S. Pużyński, Choroba psychiczna-problemy z definicją oraz miejscem w diagnostyce i regulacjach prawnych, „Psychiatria Polska”, 2007, t. XLI, nr 3, s. 299-300.

i separatystycznymi poglądami”. Wskazuje się, że wykorzystanie psychiatrii jako narzędzi do politycznych represji pozwala na izolację i niszczenie zdrowia osoby poddanej detencji, ośmieszenia jej politycznej działalności w oczach krajowej opinii publicznej, a także wykazania na arenie międzynarodowej, że w danym państwie nie ma więźniów politycznych, a jedynie ludzie chorzy psychicznie169. Trzeba też wskazać, że z całą pewnością kryterium uznawania danej osoby za „chorą psychicznie” nie jest jej cierpienie, czy brak poczucia szczęścia, jak wskazywano na to w przeszłości. Obecnie wiadomo już, że w przypadku niektórych chorych psychicznie, w pewnych stadiach chorobowych, choroba może być źródłem szczęścia, a nie cierpienia. Takie osoby nierzadko potrafią czerpać wiele satysfakcji z trybu życia, który ludziom „normalnym” wydaje się mało atrakcyjny, ubogi w wolność170. Za cechę wyróżniającą „chorego psychicznie” nie sposób uznać również jego nierealistycznego spojrzenia na świat i samego siebie, postrzegania rzeczywistości wbrew faktom itp. Okazuje się bowiem, że ludzie zdrowi, niedepresyjni, szczęśliwi i twórczy nie posiadają trafnej wiedzy na temat siebie samych. Ich pozytywna samoocena bardzo często oparta jest nie na obiektywnych danych, lecz na interpretacji dalekiej od obiektywizmu. Osoby te, choć zaklasyfikowane są jako „zdrowie psychicznie”, żyją w iluzji. Z kolei depresja, a więc zaburzenie, wiązać się może z bardziej realistycznym spojrzeniem na wpływ jednostki, jaki ma ona na otoczenie171. Wracając zatem do wyżej zaprezentowanego stwierdzenia o wpływie społeczno-kulturowym na definicję „dewianta psychicznego”, należy zastanowić się co konkretnie, w ramach istniejących stosunków społecznych, może decydować o takiej, a nie innej jego definicji. Użyteczny w tym zakresie może być pogląd zaprezentowany przez M. Foucaulta. Wskazuje on, iż „cywilizacja” oznacza wcieloną praworządność, ducha i literę prawa, opartą na systemie przymusu. Trzeba mieć jakieś miejsce, przymusową przynależność. Trzeba mieć zawód, możliwą do ustalenia tożsamość, raz na zawsze ustaloną osobowość. „Jakie jest wasze zatrudnienie?”-w scenie przywołanej przez M. Foucaulta pytanie to zadaje sędzia do młodego chłopaka sądzonego za włóczęgostwo. Zdaniem M. Foucaulta to pytanie jest najprostszym wyrazem ładu, jaki ustala się w społeczeństwie. Włóczęgostwo budzi w społeczeństwie wstręt, niepokoi je. Trzeba mieć stałe zatrudnienie, trzeba myśleć o urządzeniu się na przyszłość. Trzeba wreszcie mieć „pana”, być częścią jakiejś hierarchii i mieć w niej swoje określone miejsce; istnieje się jedynie przez wpisanie w określone stosunki

169M. Kacewicz, Kremlowskie psychuszki, „Newsweek”, nr 37/2017, s. 60-61. 170A. Barczyk, Psychologia, psychiatria..., s. 24.

dominacji, co oznacza: jeśli nie jesteś panem, to musisz być sługą, bez względu na pozycję; nie chodzi tu o twoje szczęście, czy satysfakcję, lecz o utrzymanie porządku172. Zgubne skutki tresury jednostki przez społeczeństwo, czy precyzyjniej: przez instytucje władzy, widać w szczególności w szkołach, a jest to tym bardziej poruszające, że dotyczy osób najmłodszych, a więc bezbronnych. Przeładowane programy edukacji, nauka w szkole od godz. 8-15 i następnie kilka godzin w domu, przepełnione edukacją weekendy i ferie, odzieranie dzieciństwa z jego beztroski, spontaniczności, pasji, kontaktów z przyjaciółmi, to rzeczywistość wielu dzieci w Polsce. System edukacji dąży do formatowania dzieci jako przyszłych zatrudnionych w gospodarce kapitalistycznej, wzorowych pracowników korporacji, a efektem ubocznym tego procesu jest to, że w Polsce co 5 dziecko powyżej 12. roku życia ma objawy depresji, a Polska jest na drugim miejscu w Europie pod względem liczby samobójstw osób przed 19. rokiem życia. Uniformizujące i autorytarne szkolnictwo to oczywiście nie jedyna przyczyna tych zjawisk, ale na pewno jedna z niedocenianych173.

Warto przy tym wskazać, że możliwość zakwalifikowania kogoś jako „chorego psychicznie” dotyczy wyłącznie jednostkowych przypadków buntu wobec społeczeństwa. Natomiast w sytuacji, gdy bunt ten jest masowy, wytwarza się kontrkultura, to jej przedstawiciele rzadziej klasyfikowani są jako „chorzy psychicznie”, częściej natomiast ich działalność traktowana będzie jako „rewolucyjna”174, albo przynajmniej będąca przejawem pluralizmu kulturowego175.

Przytoczenie powyższych twierdzeń nie oznacza negacji psychiatrii ze strony autora niniejszej rozprawy, albowiem osoby dotknięte zaburzeniami psychicznymi niekiedy cierpią176 i należy im się pomoc lekarska. Oznacza natomiast niezgodę autora na twierdzenie, że psychiatria opiera się na jakichś obiektywnych, w pełni naukowych metodach i stanowi „esencję prawdy” o stanie psychicznym badanego177.

W kontekście osobowości dyssocjalnej, warto zwrócić uwagę, iż w literaturze zwraca się uwagę na relację między zdrowiem, a moralnością. Już z uwagi na sam fakt wyrządzenia zła wysnuwa się wniosek, że sprawca musiał cierpieć na poważne zaburzenia zdrowia psychicznego. Przykładami tutaj mogą być: Austriak J. Fritzl, który przez 24 lata więził w 172M. Foucault, Nadzorować i karać..., s. 286-287..

173Zob. A. Jucewicz, 12 godzin w korpo. Jeden dzień z życia dziecka, „Gazeta Wyborcza” z dnia 2-3 marca 2019 r., s. 12.

174A. Kępiński, Psychopatie..., s. 48-49.

175Zob. M. Lipowicz, Porównanie myśli Herberta..., s. 27. 176A. Barczyk, Psychologia, psychiatria..., s. 24.

177Zob. Z.W. Dudek, Pomiędzy dysfunkcją mózgu, narracją i psychiatryczną mitologią, „Psychiatra. Pismo dla Praktyków”, 2017, nr 1(16), s. 21.

piwnicy swojego domu swą córkę oraz m.in. dzieci, które spłodził gwałcąc ją; Amerykanin T. Bundy, który zabił co najmniej 30 kobiet i odbywał stosunki z ich zwłokami; Rosjanin Andriej Czikatiło, mąż i ojciec dwójki dzieci, który zabił co najmniej 52 kobiety, ponieważ jedynie zabójstwa i okaleczanie zwłok pozwalało mu się seksualnie podniecić. Ocena taka nie musi dotyczyć jedynie czynów stanowiących przestępstwa, może również dotyczyć zachowań, czy cech obojętnych prawnie, jednakże społecznie niepożądanych takich jak skrajny egoizm, skąpstwo, czy podłość. Wskazać należy, że moralność stanowi również element kryteriów diagnostycznych w międzynarodowych klasyfikacjach zaburzeń, takich jak ICD-10 i IV. Jako jedno z kryteriów rozpoznania osobowości antyspołecznej wg DSM-IV wskazuje się nieprzestrzeganie norm społeczno-prawnych, na co wskazują powtarzające się zachowania mogące być podstawą pozbawienia wolności. Z kolei jako jedno z kryteriów postawienia diagnozy osobowości dyssocjalnej wg ICD-10 określa się ogromną różnicę między podejmowanym zachowaniem, a obowiązującymi normami społecznymi. Jeszcze wyraźniej element moralności wyeksponowany jest w „zaburzeniach zachowania” wyróżnianych w klasyfikacji DSM-IV (dotyczących zaburzeń antyspołecznych w dzieciństwie i młodzieńczym wieku). Na zaburzenia te składają się: prześladowanie rówieśników, bójki, kradzieże, włamania. Tym samym powyższe kryteria diagnostyczne wspierają ww. tezę, że w niektórych przypadkach wyrządzanie zła wiąże się z zaburzeniami zdrowia178. Należy wskazać, że również badacze uznani za znawców tematu osobowości dyssocjalnej (czy w tym przypadku wprost-psychopatii) tacy jak R.D. Hare nie stronią od nazywania osób z tym zaburzeniem „drapieżnikami w skórze człowieka”179.

W literaturze wskazuje się na istotność powyższego zagadnienia, ponieważ jeśli część czynów zabronionych wynika z niedostatku zdrowia psychicznego, to ich sprawcy nie mogą ponosić pełnej odpowiedzialności za swoje czyny, jako że ludziom generalnie nie przypisuje się odpowiedzialności za ich stan zdrowia. Co najmniej natomiast taka konstatacja prowadzi do obniżenia stopnia winy sprawcy danego czynu. Prowadzi to również do dalszego wniosku, że skoro generalnie uznaje się, że ludziom chorym społeczeństwo powinno gwarantować pomoc medyczną, to pomocy takiej należy udzielić również osobom, które z powodu swojej choroby czynią zło180.

Wskazać przy tym należy, że pojęcie zdrowia nie dotyczy jakiegoś fizycznego obiektu, 178P.-A. Tengland, Health and Morality: Two Conceptualy Distinct Categories?, „Health Care Annal”, 2012, nr

20, s. 67 i wskazana tam literatura.

179M. Stout, Socjopaci są wśród nas, Kraków 2017, s. 28. 180P.-A. Tengland, Health and Morality..., s. 68.

nie można w szczególności wykazać obiektywnie jaki stan „powinno się” uznawać za zdrowie, a jaki stan „nie powinien” znajdować się w zakresie tego pojęcia. Zdefiniowanie pojęcia zdrowia w dużej mierze zależy więc od uznaniowości, jednak nie może stać w sprzeczności z praktyką takich dziedzin jak medycyna, publiczna opieka medyczna, promocja zdrowia. Pojęcie to musi również być użyteczne, zatem nie może być nadmiernie szerokie poprzez objęcie nim stanów (obiektów), które znajdują się poza zainteresowaniem tych dziedzin oraz nie może ignorować ich dorobku. W tym miejscu należy zaznaczyć, że językowa tradycja łączy pojęcie zdrowia z czymś pozytywnym, o dodatniej wartości, w przeciwieństwie do braku zdrowia, który jest stanem negatywnym, o ujemnej wartości. Wreszcie, z punktu widzenia samej definicji, wskazać należy, że powinna ona być prosta i nie przewidywać zbyt wielu wyjątków od „rdzenia” tej definicji181.

Istnieją holistyczne teorie zdrowia, które pojęcie to rozumieją jako relację zdolności jednostki, jej celów oraz środowiska w jakim funkcjonuje. W skrócie, teoria ta wskazuje, że jeśli dana osoba jest w stanie osiągnąć wyznaczone przez siebie cele, działając w swoim otoczeniu, to jest ona zdrowa. W ujęciu holistycznym, dokładne relacje pomiędzy zdolnością (możliwościami), celami oraz środowiskiem, w jakim jednostka funkcjonuje, są ujmowane inaczej przez poszczególnych autorów, lecz w każdej z nich następuje rozdział pomiędzy stanem „niemoralności”, a stanem „choroby”. Powodem takiego rozróżnienia jest to, że autorzy zajmujący stanowisko „holistyczne” nie wartościują celów jakie stawia sobie jednostka, ani środków, jakimi posługuje się w drodze do ich realizacji182.