REAKCJI IMMUNOLOGICZNYCH Jolanta Korsak
18.3. Opó´zniona hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa
pieniu objawów reakcji hemolitycznej zbyt pó´zno została dostarczona do labo-ratorium. Niskie st˛e˙zenia wolnej hemoglobiny mog ˛a by´c trudne do oznaczenia w próbkach krwi pobranych od chorych na ˙zółtaczk˛e.
Badaniem, które pozwala na szybkie rozpoznanie poprzetoczeniowej reakcji hemolitycznej i wykluczenie problemów zwi ˛azanych z oznaczeniem wolnej bili-rubiny jest bezpo´sredni odczyn antyglobulinowy (BTA, bezpo´sredni odczyn Co-ombsa) wykonywany z próbki krwi pobranej po przetoczeniu. Dla poprawnej in-terpretacji wyniku testu, w przypadku BTA dodatniego wykonywanego z próbki krwi pobranej po wyst ˛apieniu objawów reakcji poprzetoczeniowej, badanie na-le˙zy wykona´c w próbce krwi pobranej przed przetoczeniem.
Czasem pomimo rozpoznawanej immunologicznej reakcji hemolitycznej wy-nik testu BTA jest ujemny. Wyst˛epuje to w sytuacji, gdy w kr ˛a˙zeniu znajduj ˛a si˛e krwinki dawcy opłaszczone aloprzeciwciałami w niskim mianie. Wówczas
ruty-nowe techniki zastosowane do wykonania BTA mog ˛a by´c mało czułe. Badania
bezpo´sredniego testu antyglobulinowego przeprowadzone przez Alvareza i wsp., w których porównano czuło´s´c techniki z zastosowaniem monospecyficznej suro-wicy antyglobulinowej, elucji przeciwciał i cytometrii przepływowej wykazały, ˙ze BTA metod ˛a klasyczn ˛a był dodatni przy 10% st˛e˙zeniu opłaszczonych przeciwcia-łami krwinek czerwonych. Natomiast technika elucji i cytometrii przepływowej pozwala na uzyskanie dodatniego wyniku BTA ju˙z przy 1% st˛e˙zeniu opłaszczo-nych krwinek [9].
Druga grupa bada ´n wykonywanych obowi ˛azkowo w przypadku analizy reakcji poprzetoczeniowej obejmuje badania serologiczne, które musz ˛a zawiera´c ozna-czenia grupy krwi ABO i Rh(D), przegl ˛adowe badanie w kierunku obecno´sci prze-ciwciał odporno´sciowych, powtórzenie próby zgodno´sci serologicznej oraz na-le˙zy sprawdzi´c, czy na krwinkach czerwonych wykrywa si˛e przeciwciała, skład-niki dopełniacza lub kompleksy immunologiczne. Badania te maj ˛a dwojaki cel. Po pierwsze słu˙z ˛a do wykluczenia bł˛edu laboratoryjnego popełnionego w bada-niach serologicznych, szczególnie w oznaczeniu grupy krwi i próbie zgodno´sci serologicznej, wykonywanych przed przetoczeniem. Po drugie, w celu powtórze-nia bada ´n w próbce krwi pobranej po przetoczeniu lub przerwaniu przetoczenia po obserwacji objawów reakcji poprzetoczeniowej, aby, z kolei, wykluczy´c bł˛edy w identyfikacji chorego [2].
18.3. Opó´zniona hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa
Zgodnie z definicj ˛a, opó´zniona hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa
(ang. delayed haemolytic transfusion reaction, DHTR) pojawia si˛e po upływie 24 godzin od przetoczenia jednostki krwi odpowiedzialnej za wyst ˛apienie reakcji. Cech ˛a charakterystyczn ˛a tej reakcji jest brak serologicznych niezgodno´sci w ba-daniach wykonywanych przed przetoczeniem. Klasycznie, opó´zniona poprze-toczeniowa reakcja hemolityczna wyst˛epuje u chorych, którzy zostali zimmuni-zowani w czasie wcze´sniejszych przetocze ´n lub ci ˛a˙z. Oznacza to, ˙ze w bada-niach wykonanych przed planowanym przetoczeniem nie wykryto przeciwciał odpowiedzialnych za wyst ˛apienie reakcji hemolitycznej [10]. Opó´znione działa-189
18. Diagnostyka laboratoryjna niepo˙z ˛adanych ...
nie przeciwciał jest skutkiem wtórnej odpowiedzi immunologicznej. Przetoczona krew pobudza komórki pami˛eci chorego, stymuluj ˛ac wytwarzanie aloprzeciwciał
skierowanych do koresponduj ˛acych z nimi antygenów na przetoczonych
krwin-kach [10].
W przypadkach typowych, mamy do czynienia z hemoliz ˛a pozanaczyniow ˛a. Mo˙ze pojawi´c si˛e równie˙z hemoliza wewn ˛atrznaczyniowa lub mog ˛a współistnie´c oba rodzaje hemolizy [2, 7, 10].
Kliniczne objawy opó´znionych reakcji hemolitycznych maj ˛a mniejsze nasile-nie ni˙z w przypadku ostrych reakcji poprzetoczeniowych. Cz˛esto mo˙zna ich nasile-nie zauwa˙zy´c. U niektórych chorych obserwuje si˛e tylko niespodziewane pojawie-nie si˛e pojawie-niedokrwisto´sci. Inne objawy kliniczne to: gor ˛aczka, dreszcze, ból, dusz-no´s´c i ˙zółtaczka. Rzadko wyst˛epuje hemoglobinuria. Jej pojawienie si˛e zale˙zy od specyficzno´sci przeciwciał. Przeciwciała odpowiadaj ˛ace za opó´znion ˛a reak-cj˛e hemolityczn ˛a s ˛a cz ˛asteczkami IgG, które wi ˛a˙z ˛a lub nie dopełniacz. Ich swo-isto´s´c jest najcz˛e´sciej skierowana do antygenów z układu Rh, Kidd, antygenu K, układu Duffy i układu MNS [5]. Swoisto´s´c przeciwciał wywołuj ˛acych reakcje he-molityczne przedstawiono w Tabeli 18.6 [7].
Tabela 18.6: Swoisto´s´c przeciwciał wywołuj ˛acych reakcje hemolityczne [7].
Reakcja hemolityczna z niszczeniem wewn ˛atrznaczyniowym krwinek
Reakcja hemolityczna z niszczeniem ze-wn ˛atrznaczyniowym krwinek
Anty -A, -B, -H w fenotypie Bombay
przeciwciała skierowane do układu Rh: anty-C; anty-c; anty-E; anty-e; anty-D
anty-K anty-K
anty-JKa anty-Jka; Jkb; Jk3
anty-Fya; anty-Fyb
anty-M; anty-S; anty-s; anty-U anty-Lea
W około 50% przypadków przeciwciała wytworzone po przetoczeniu krwi lub po ci ˛a˙zy nie s ˛a wykrywane po kilku miesi ˛acach. Czas ten zale˙zy od swoisto´sci przeciwciał i indywidualnych cech układu odporno´sci. W około 10% przypadków testami serologicznymi wykrywa si˛e wi˛ecej ni˙z jedn ˛a swoisto´s´c aloprzeciwciał [1]. Pomijaj ˛ac kilka opisanych przypadków, opó´znione hemolityczne reakcje po-przetoczeniowe posiadaj ˛a wspólne cechy: 1) wyst˛epuj ˛a u chorych, którzy zostali zimmunizowani wcze´sniej wykonanymi przetoczeniami lub ci ˛a˙zami; 2) przeciw-ciała nie s ˛a wykrywane w badaniu przegl ˛adowym przed przetoczeniem krwi; 3) objawy opó´znionej reakcji poprzetoczeniowej pojawiaj ˛a si˛e 3 do 10 dni po przetoczeniu; 4) przeciwciała niewykrywane w badaniach przed przetoczeniem s ˛a identyfikowane w próbkach krwi pobranych po przetoczeniu [10].
18.3. Opó´zniona hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa Aspekty diagnostyczne opó´znionych hemolitycznych reakcji
poprzetoczeniowych
W badaniach laboratoryjnych stwierdza si˛e niedokrwisto´s´c, podwy˙zszone st˛e-˙zenie dehydrogenazy mleczanowej, bilirubiny, obnist˛e-˙zenie st˛e˙zenia haptoglobiny
oraz podwy˙zszon ˛a liczb˛e krwinek białych. Jednak w około 35% przypadków
opó´znionych poprzetoczeniowych reakcji hemolitycznych nie obserwuje si˛e ja-kichkolwiek objawów klinicznych i laboratoryjnych hemolizy. Na wyst ˛apienie re-akcji wskazuj ˛a jedynie badania serologiczne. W badaniach stwierdzono bardzo słab ˛a korelacj˛e mi˛edzy serologicznymi wynikami bada ´n w kierunku wyst ˛apienia opó´znionej reakcji hemolitycznej a klinicznymi objawami jej wyst ˛apienia [10]. Dlatego te˙z w tych przypadkach rozpoznaje si˛e obecnie opó´znion ˛a poprzetocze-niow ˛a reakcj˛e serologiczn ˛a (ang. delayed serological transfusion reaction, DSTR). Konsekwencj ˛a jej zdiagnozowania jest wpis wykrytych aloprzeciwciał w doku-mentacji chorego.
Nie wszystkie wykryte przeciwciała powoduj ˛a reakcj˛e hemolityczn ˛a lub przy-´spieszaj ˛a niszczenie krwinek czerwonych na powierzchni, których znajduje si˛e
antygen z nimi koresponduj ˛acy. Niektóre z nich powszechnie uznane za
nie-istotne klinicznie nie powoduj ˛a hemolizy krwinek. W Tabeli 18.7 przedstawiono podział przeciwciał istotnych i nieistotnych klinicznie.
Tabela 18.7: Istotno´s´c kliniczna przeciwciał i ich swoisto´s´c do antygenów z układów gru-powych krwinek czerwonych [1].
Istotne klinicznie
Czasami
istotne klinicznie
Mog ˛a by´c istotne klinicznie, gdy re-aguj ˛a w temp. 37°C
Nieistotne klinicznie
ABO, H August A Bg
Układ Rh Cartwight Anton Chido / Rogers
Układ Duffy Colton I Cost
Układ Kell Cromer Lewis
Układ Kidd Dombrock Lutheran
MNS Gerbich MNS
Diego Scianna P
Vel Gil Sid
Globoside LW
Lan Indian
XK
Uznanie braku istotno´sci klinicznej przeciwciała nie zawsze jest takie proste. Antygen Bg jest dobrym przykładem kontrowersji wokół tego problemu. Jest on przenoszony na cz ˛asteczkach HLA klasy I, których ekspresja na krwinkach czer-wonych jest słabo i zmiennie wyra˙zona. Antygen-Bga nale˙zy do powszechnych i wyst˛epuje u 1,5% populacji i 10% chorych, którzy s ˛a wielokrotnymi biorcami 191
18. Diagnostyka laboratoryjna niepo˙z ˛adanych ...
składników krwi [1, 11]. Przetoczenia krwinek czerwonych wobec niezgodno´sci do antygenu Bg s ˛a powszechne i nie nios ˛a ze sob ˛a reakcji poprzetoczeniowych.
Niemniej opisywane s ˛a reakcje hemolityczne spowodowane przeciwciałami do
antygenu Bg [11]. Badania serologiczne
W klasycznym przypadku opó´znionej hemolitycznej reakcji poprzetoczenio-wej obserwujemy:
1) dodatni wynik BTA, który na ogół jest widoczny w postaci dwóch populacji krwinek czerwonych. Zalecane jest wykonanie badania z próbki krwi pobra-nej po obserwacji reakcji poprzetoczeniowej. Jednak badanie to ma mał ˛a war-to´s´c predykcyjn ˛a dla reakcji hemolitycznej. U chorych hospitalizowanych ob-serwuje si˛e wysok ˛a prewalencj˛e dla dodatniego wyniku BTA. Około 6% próbek krwi poddanych badaniu przed przetoczeniem wykazało BTA dodatni z suro-wic ˛a anty-IgG. Warto´s´c predykcyjna dla wykrycia obecno´sci nowowytworzo-nych aloprzeciwciał w tych próbkach wyniosła tylko 0,29% [5].
2) obecno´s´c aloprzeciwciał w eluacie krwinek czerwonych, osoczu lub w obu ba-daniach. Zazwyczaj przeciwciała zaczynaj ˛a by´c wykrywane po 3-7 dniach po przetoczeniu. Wykrywa si˛e je w po´srednim te´scie antyglobulinowym (PTA) i w testach enzymatycznych. Badania te nale˙zy wykona´c przy u˙zyciu wzorco-wych krwinek alogenicznych i krwinek autologicznych chorego. U niektórych chorych, u których rozpoznano opó´znion ˛a reakcj˛e hemolityczn ˛a nie wykrywa si˛e przeciwciał przy stosowaniu rutynowych testów. Zastosowanie dodatko-wych testów, np. testu polibrenowego, pozwala na identyfikacj˛e aloprzeciwciał. Pojedynczy chorzy dla wykrycia i identyfikacji przeciwciał wymagaj ˛a badania czasu prze˙zycia krwinek czerwonych znakowanych Cr51[12].
Oprócz aloimmunologicznej hemolizy reakcje poprzetoczeniowe mog ˛a mie´c
równie˙z inne podło˙ze immunologiczne. Mechanizm niszczenia krwinek czerwo-nych w tych przypadkach okre´slany jest jako cytoliza „przypadkowego ´swiadka” („bystander immune cytolysis”) [5]. Hemoliz˛e powoduj ˛a przeciwciała skierowane do antygenów obecnych na innych komórkach krwi, np. leukocytach, płytkach krwi, natomiast krwinki czerwone ulegaj ˛a zniszczeniu przy udziale dopełniacza „przypadkowo”. Przypuszczalnie jedn ˛a z przyczyn takiej hemolizy jest przył ˛ acze-nie zaktywowanego kompleksu C 5,6,7 dopełniacza do błony krwinek czerwo-nych znajduj ˛acych si˛e z pobli˙zu reakcji immunologicznej [6].