Ostra hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa

Ostra hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa wyst˛epuje głównie po przeto-czeniu krwi pełnej lub koncentratu krwinek czerwonych. Mo˙ze ona równie˙z wy-st ˛api´c po przetoczeniu koncentratu krwinek płytkowych, osocza lub innych

pro-duktów osoczopochodnych zawieraj ˛acych przeciwciała do antygenów

czerwo-nokrwinkowych biorcy [8]. Cz˛esto´s´c wyst˛epowania reakcji hemolitycznych po przetoczeniu składników krwi okre´slana jest od 1:30000 do 1:60000 jednostek przetoczonej krwi [5]. Natomiast ´smiertelno´s´c w wyniku ostrej reakcji hemoli-tycznej wynosi 1:100000 do 1:600000 przetoczonych jednostek krwi [6]. Nieco inaczej przedstawia si˛e cz˛esto´s´c wyst˛epowania poprzetoczeniowych reakcji he-molitycznych u chorych, u których dokonano przetocze ´n. Okre´slana jest ona mi˛edzy 1:854 a 1:524 i jest du˙zo wy˙zsza ni˙z w przeliczeniu na przetoczone jed-nostki krwi [5].

Immunologicznemu niszczeniu ulegaj ˛a zazwyczaj przetaczane krwinki

dawcy, sporadycznie wyst˛epuje sytuacja odwrotna, kiedy znajduj ˛ace si˛e w prze-taczanym osoczu przeciwciała niszcz ˛a koresponduj ˛ace z nimi krwinki czerwone chorego [6]. Tego rodzaju reakcja ma zwykle łagodniejszy przebieg, poniewa˙z ilo´s´c przetoczonych przeciwciał jest mniejsza i ulegaj ˛a one rozcie ´nczeniu w kr ˛ a-˙z ˛acej obj˛eto´sci osocza biorcy. W Tabeli 18.4 przedstawiono przyczyny hemolizy krwinek w ostrej poprzetoczeniowej reakcji hemolitycznej.

Interakcja pomi˛edzy przeciwciałem i odpowiadaj ˛acym mu antygenem

ini-cjuje proces patofizjologiczny ostrej reakcji hemolitycznej, sterowany immuno-logicznie przez aktywacj˛e komplementu i hemoliz˛e wewn ˛atrznaczyniow ˛a [7].

Hemoliza immunologiczna z aktywacj ˛a dopełniacza klinicznie niesie ze sob ˛a trzy główne powikłania: hipotensj˛e, zaburzenie perfuzji tkanek i narz ˛adów, głów-nie nerek, oraz aktywacj˛e płytek krwi i kaskady krzepni˛ecia, której skutkiem jest rozsiane wykrzepianie wewn ˛atrznaczyniowe (ang. disseminated intravascular co-agulation, DIC) [1, 6]. W przypadku aktywacji dopełniacza uruchomione zostaj ˛a kolejne składniki „klasycznej drogi”, a˙z do zsyntetyzowania na błonie krwinki

czerwonej kompleksu ataku (ang. membrane attack complex, MAC). Zwi ˛azanie

tego kompleksu prowadzi do uszkodzenia błony krwinek czerwonych z uwolnie-niem do osocza zr˛ebu, hemoglobiny i enzymów [5, 6]. Do przestrzeni

naczynio-18.2. Ostra hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa Tabela 18.4: Przyczyny hemolizy krwinek czerwonych w ostrej hemolitycznej reakcji po-przetoczeniowej.

Niszczenie krwinek czerwonych

dawcy biorcy

Wyst˛epuj ˛ace naturalne lub odporno-´sciowe aloprzeciwciała (anty-A, anty-B, anty-Kell, anty-Jka; anty: Fya)

Autoprzeciwciała

Przeciwciała indukowane przez leki Zaka˙zenie bakteryjne

Uszkodzenie mechaniczne podczas to-czenia lub w kr ˛a˙zeniu pozaustrojowym Uszkodzenie termiczne

Niezgodno´s´c w układzie ABO przetacza-nych płytek krwi, osocza, krioprecypitatu lub produktów osoczopochodnych Przetaczanie du˙zych obj˛eto´sci hipoto-nicznych płynów

Mechaniczne niszczenie, np. sztuczne zastawki serca, zespoły mikroangiopa-tyczne

wej uwalniane s ˛a tak˙ze anafilotoksyny, wł ˛acznie ze składnikiem C3a i C5a do-pełniacza [1]. Produkty te s ˛a bezpo´sredni ˛a przyczyn ˛a hipotensji. Ponadto, ich interakcje z komórkami tucznymi powoduj ˛a degranulacj˛e komórek i uwalnianie kolejnych amin wasoaktywnych – histaminy i serotoniny [5, 6]. Uwolnione do kr ˛a˙zenia aminy przyczyniaj ˛a si˛e do skurczu małych t˛etnic i wzrostu ich przepusz-czalno´sci, powoduj ˛ac niedokrwienie nerek [6]. Kompleks antygen – przeciwciało mo˙ze aktywowa´c czynnik Hagemana (czynnik XIIa), który z kolei oddziaływu-j ˛ac na system kinin doprowadza do usuwania bradykininy. Bradykinina zwi˛ek-sza przepuszczalno´s´c naczy ´n włosowatych i rozszerza t˛etniczki [8]. Ponadto, hi-potensja mo˙ze by´c skutkiem wysokiego st˛e˙zenia czynnika martwicy nowotworu (ang. tumour necrosis factor, TNF) oraz interleukin: IL-1; IL-6 oraz IL-8, które to cytokiny uwalniane s ˛a w immunologicznej reakcji hemolitycznej spowodowanej niezgodno´sci ˛a ABO [7].

Ci˛e˙zkim powikłaniem w nast˛epstwie ostrej reakcji hemolitycznej jest rozsiane krzepni˛ecie ´sródnaczyniowe [6]. W przebiegu reakcji pod wpływem interakcji kompleksu antygen-przeciwciało komórki ´sródbłonka syntetyzuj ˛a i uwalniaj ˛a do krwi kr ˛a˙z ˛acej prozapalne cytokiny. Cytokiny aktywuj ˛a kolagenoz˛e, przyczyniaj ˛ac si˛e do uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, upo´sledzaj ˛a funkcj˛e antyko-agulacyjnego układu białka C, aktywuj ˛a krwinki płytkowe i krzepni˛ecie oraz tłu-mi ˛a układ fibrynolizy. W nast˛epstwie uogólnionej aktywacji krzepni˛ecia powstaj ˛a liczne zakrzepy głównie w mikrokr ˛a˙zeniu i s ˛a kolejn ˛a przyczyn ˛a niedokrwienia nerek. Nast˛epuje zu˙zycie płytek krwi, fibrynogenu i innych czynników krzepni˛e-cia objawiaj ˛ace si˛e skaz ˛a krwotoczn ˛a [5].

Objawy zwiastuj ˛ace poprzetoczeniow ˛a reakcj˛e hemolityczn ˛a wyst˛epuj ˛a w przypadkach ci˛e˙zkich, zazwyczaj podczas, rzadziej po przetoczeniu krwinek czerwonych. Nale˙z ˛a do nich: bóle głowy, nudno´sci, dreszcze, gor ˛aczka. W

przy-padkach o przebiegu łagodnym oprócz objawów zwiastuj ˛acych mo˙ze pojawi´c

si˛e krótkotrwała hemoglobinuria, czasem tylko niewytłumaczalny spadek liczby krwinek czerwonych i wska´znika hematokrytowego. W przypadkach ci˛e˙zkich wy-st˛epuj ˛a objawy wstrz ˛asu o ró˙znym nasileniu i czasie trwania. Ostra skaza krwo-187

18. Diagnostyka laboratoryjna niepo˙z ˛adanych ...

toczna, mog ˛aca by´c objawem dominuj ˛acym, wyst˛epuje u 15% chorych. Sk ˛ apo-mocz lub bezapo-mocz wyst˛epuje u ok. 50% chorych. Hemoglobinuria jest objawem stałym. ˙Zółtaczka o niewielkim nasileniu pojawia si˛e zazwyczaj w 1 lub 2 do-bie [1, 7].

Diagnostyka laboratoryjna ostrej poprzetoczeniowej reakcji hemolitycznej

Pojawienie si˛e objawów reakcji poprzetoczeniowej wymaga natychmiasto-wego przerwania przetoczenia i podj˛ecia działa ´n pozwalaj ˛acych na jak najszyb-sze ustalenie przyczyny niepo˙z ˛adanej reakcji i podj˛ecia odpowiedniego leczenia. Słu˙z ˛a temu mi˛edzy innymi badania laboratoryjne przedstawione w Tabeli 18.5. Tabela 18.5: Rodzaj bada ´n wykonywanych w przypadku wyst ˛apienia ostrej hemolitycznej reakcji poprzetoczeniowej.

Rodzaj materiału Rodzaj badania

Próbka krwi pobrana z pojemnika zawiera-j ˛acego składnik krwi

Ponowne oznaczenie grupy krwi w układzie ABO i Rh (D) oraz wykonanie badania przegl ˛adowego w kierunku prze-ciwciał

Próbka krwi pobrana od chorego, u którego wyst ˛apiła reakcja

Ponowne oznaczenie grupy krwi w układzie ABO i Rh (D) wykonanie badania przegl ˛adowego w kierunku przeciw-ciał, ponowne wykonanie próby zgodno´sci serologicznej, (badania te nale˙zy wykona´c z próbki krwi pobranej przed przetoczeniem i po przetoczeniu)

Bezpo´sredni odczyn antyglobulinowy (BTA; bezpo´sredni odczyn Coombsa)

Identyfikacja wykrytych przeciwciał Morfologia krwi i liczba płytek krwi

Badanie moczu w kierunku hemoglobinurii St˛e˙zenie bilirubiny w osoczu

Ocena czynno´sci nerek (st˛e˙zenie kreatyniny)

Koagulogram: czas protrombinowy, czas trombinowy, APTT, fibrynogen, produkty degradacji fibrynogenu

Pierwsza grupa bada ´n potwierdza istnienie hemolizy i ocenia zdolno´s´c krwi do przenoszenia tlenu (warto´s´c hematokrytu i st˛e˙zenie hemoglobiny).

Makroskopowa ocena osocza biorcy, u którego wyst ˛apiła reakcja

hemoli-tyczna i hemoglobinemia pozwala wykry´c st˛e˙zenie hemoglobiny rz˛edu 20-50 mg/dl, co stanowi ekwiwalent 10 ml hemolizowanych krwinek czerwonych u do-rosłego osobnika [7]. W niektórych przypadkach reakcja hemolityczna mo˙ze wy-st ˛api´c z przyczyn nieimmunologicznych, np.: zaka˙zenie bakteryjne, uszkodzenie mechaniczne, osmotyczne lub termiczne krwinek oraz w przebiegu hemoglobi-nopatii. Przezskórna wewn ˛atrznaczyniowa trombektomia mo˙ze równie˙z spowo-dowa´c hemoglobinemi˛e [5]. Natomiast fałszywie ujemne wyniki bada ´n w kie-runku wolnej hemoglobiny mog ˛a wyst ˛api´c, je˙zeli próbka krwi pobrana po wyst ˛