ZMARŁYCH
Michał Kolasi ´nskiRegionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, Pozna ´n
Streszczenie
Aktualnie działaj ˛acy system alokacji nerek pobranych od dawców zmarłych na-kłada na pracowni˛e typowania tkankowego obowi ˛azek przeprowadzenia procedury doboru immunogenetycznego. Zadanie to jest realizowane w trybie dy˙zurowym, w dwóch zasadniczych etapach. Pierwszy dotyczy okre´slenia antygenów układu HLA dawcy. Drugi polega na wykonaniu próby krzy˙zowej pomi˛edzy surowicami wy-selekcjonowanych biorców i limfocytami dawcy. Dodatkowo, laboratorium zaanga-˙zowane w alokacj˛e wykonuje planowe badania pacjentów Krajowej Listy Oczekuj ˛ a-cych na Przeszczepienie, w zakresie układu HLA oraz monitoruje ich stan immu-nizacji poprzez cykliczne okre´slanie warto´sci PRA. Sprawnie przeprowadzony do-bór wymaga dobrze przygotowanego zespołu pracowników oraz ´scisłej współpracy ze zleceniodawc ˛a, który powinien rozumie´c i respektowa´c wysokie wymagania dla materiału biologicznego pochodz ˛acego od dawcy.
Słowa kluczowe: Cross-Match, dobór immunogenetyczny, HLA, KLO, transplantacja
5.1. Wst˛ep
System alokacji nerek pobranych od dawców zmarłych jest mechanizmem, który umo˙zliwia sprawiedliwy wybór biorców narz ˛adów do przeszczepu, w opar-ciu o zbiór wytycznych, opracowanych przez zespoły ekspertów transplantologii. Sprawno´s´c tego mechanizmu jest uwarunkowana z jednej strony aktualnym sta-nem wiedzy medycznej, a z drugiej, bie˙z ˛acymi mo˙zliwo´sciami logistyczno - or-ganizacyjnymi krajowego systemu opieki zdrowotnej. Oczywi´scie wysoko´s´c na-kładów finansowych, jak w ka˙zdej działalno´sci, nie pozostaje bez wpływu na po-ziom wypracowanych standardów. Wła´sciwie funkcjonuj ˛ace algorytmy alokacji
5.2. Najwa˙zniejsze zasady funkcjonowania KLO powinny uniemo˙zliwia´c bezpodstawn ˛a dyskryminacj˛e pacjentów oraz uwzgl˛ed-nia´c mo˙zliwie najwi˛eksz ˛a liczb˛e znanych czynników, jakie mog ˛a wpłyn ˛a´c na po-wodzenie dokonanej transplantacji.
W Polsce nadzór merytoryczny nad realizacj ˛a ustanowionych procedur
prze-szczepowych powierzono Centrum Organizacyjno - Koordynuj ˛acemu Do Spraw
Transplantacji „Poltransplant”. Na potrzeby alokacji narz ˛adów wyodr˛ebniono w tej instytucji Krajow ˛a List˛e Oczekuj ˛acych na Przeszczepienie (KLO), a tak˙ze stworzono stanowiska Koordynatorów Pobierania i Przeszczepiania Narz ˛adów na szczeblu centralnym, regionalnym oraz szpitalnym. W kompetencjach „Poltran-splantu” le˙zy równie˙z działalno´s´c sprawozdawcza oraz informacyjno - eduka-cyjna, maj ˛aca na celu podnoszenie ´swiadomo´sci społecze ´nstwa w odniesieniu do szeroko pojmowanej medycyny transplantacyjnej. W przypadku nerek
po-bieranych od dawców ˙zywych b ˛ad´z zmarłych, jednym z kluczowych aspektów,
rzutuj ˛acych bezpo´srednio na tzw. czas prze˙zycia przeszczepu, jest bez w ˛ atpie-nia dobór immunogenetyczny. Ci˛e˙zar tego zadaatpie-nia spoczywa na regionalnych pracowniach typowania tkankowego. W chwili obecnej w skali kraju funkcjo-nuje dziewi˛e´c placówek tego rodzaju, które bior ˛a aktywny udział w procedurach alokacji nerek i innych narz ˛adów. S ˛a to laboratoria zlokalizowane w Gda ´nsku, Katowicach, Krakowie, Łodzi, Poznaniu, Szczecinie, Warszawie (dwie pracownie) i Wrocławiu. Bior ˛ac pod uwag˛e zakres wielu innych obowi ˛azków, nało˙zonych na niektóre z wymienionych jednostek, oraz tryb dy˙zurowy pracy zwi ˛azanej z aloka-cj ˛a, ´swiadome i odpowiedzialne podej´scie do omawianego zagadnienia stanowi dla pracowni niejednokrotnie ogromne wyzwanie. O ile w obecnych czasach za-bezpieczenie odpowiedniego miejsca, aparatury, materiałów i odczynników nie nastr˛ecza powa˙znych trudno´sci technicznych, to zapewnienie optymalnej liczby odpowiednio wyszkolonego, do´swiadczonego i dyspozycyjnego personelu facho-wego mo˙ze by´c kłopotliwe.
5.2. Najwa˙zniejsze zasady funkcjonowania KLO
Aktualnie polski system alokacji nerek pobranych od dawców zmarłych opiera si˛e w du˙zej mierze na algorytmie punktowym. Tak zwane punkty preferen-cyjne s ˛a przyznawane poszczególnym pacjentom z Krajowej Listy Oczekuj ˛acych w ramach ustanowionych kategorii, z uwzgl˛ednieniem okre´slonych parametrów, przedziałów czasowych , jednostek chorobowych itp. Równie˙z dopasowanie im-munogenetyczne ka˙zdego potencjalnego biorcy narz ˛adu z danym dawc ˛a podlega ocenie punktowej. Suma wszystkich punktów preferencyjnych lokuje w danym momencie ka˙zdego chorego w konkretnym miejscu listy. Na podkre´slenie zasłu-guje fakt, i˙z obowi ˛azuj ˛acy schemat obliczeniowy nie szereguje pacjentów w okre-´slonym porz ˛adku w sposób permanentny. Kolejno´s´c biorców na li´scie podlega ci ˛agłym zmianom w czasie, wynikaj ˛acym z jednej strony ze statusów nadawa-nych poszczególnym pacjentom, a z drugiej, z niepowtarzalno´sci ka˙zdego zgło-szonego dawcy. Status biorcy wynika przede wszystkim z jego aktualnej kon-dycji zdrowotnej (mo˙zliwo´s´c wykonania operacji przeszczepienia) oraz posiada-nia aktualnego kompletu wymaganych bada ´n kwalifikacyjnych wraz z niezb˛ed-59
5. Udział pracowni typowania tkankowego w procedurze alokacji nerek ...
nymi konsultacjami specjalistycznymi. Unikatowo´s´c dawcy (a tak˙ze ka˙zdego biorcy) wynika chocia˙zby z profilu oznaczonych antygenów wysoce polimorficz-nego układu HLA. Odst˛epstwem, od ogólnie przyj˛etego protokołu sumowania punktów, jest specjalnie wydzielona kategoria dla pacjentów wymagaj ˛acych pil-nego przeszczepienia - w tzw. trybie obligatoryjnym. Maj ˛a oni pierwsze ´nstwo w doborze przed chorymi zgłoszonymi w trybie planowym, których jest zdecy-dowana wi˛ekszo´s´c. Kryteria kwalifikacji do trybu obligatoryjnego oraz punktacja przewidziana w odniesieniu do relacji immunogenetycznej dawca - biorca s ˛a za-prezentowane w Tabeli 5.1.
Tabela 5.1: Parametry wyboru biorcy nerki.
Parametr Warunek Punktacja Przeszczep obligatoryjny
1. Biorca bez dost˛epu do dializ, tryb pilny
C-M ujemny Przeszczep Obligatoryjny 2. Brak niezgodnych HLA C-M ujemny Przeszczep Obligatoryjny 3. Dawca do uko ´nczenia
16 r.˙z. dla biorcy pedia-trycznego
Wybór biorcy zgodny z za-sadami systemu
Przeszczep Obligatoryjny
4. PRA ≥ 80% C-M ujemny Przeszczep Obligatoryjny
5. Biorca > 60 lat od dawcy > 65 lat
C-M ujemny Przeszczep Obligatoryjny 6. Biorca jednoczasowego
przeszczepu nerki i innego narz ˛adu
Wybór biorcy z systemu wg zasad o´srodka trans-plantacyjnego
Przeszczep Obligatoryjny
Punkty preferencyjne*
Za ka˙zdy brak niezgod-nych HLA A B DR 2 5 10 PRA 50 – 79 % 7
*Uwzgl˛edniono tylko kryteria immunogenetyczne. Pełne zestawienie w [2].
5.3. Dobór immunogenetyczny
Podstawowym zadaniem pracowni typowania tkankowego, w ramach zgłosze-nia zmarłego dawcy nerek, jest przeprowadzenie szeregu czynno´sci, składaj ˛acych si˛e na dwa zasadnicze etapy, tj. oznaczenie antygenów układu HLA dawcy (ty-powanie tkankowe) oraz przeprowadzenie próby krzy˙zowej dla wyselekcjonowa-nych potencjalwyselekcjonowa-nych biorców narz ˛adu (ang. cross-match, C-M). Zwie ´nczenie ka˙z-dej procedury stanowi zestawienie pacjentów ulokowanych na szczycie aktual-nej listy oczekuj ˛acych z jednoczesnym ujemnym wynikiem C-M. Taki dokument, przedstawiony w formie tabelarycznej, zostaje przekazany do Regionalnego Ko-ordynatora Pobierania i Przeszczepiania Narz ˛adów, który w oparciu o zbiór
ko-5.4. Materiał do bada ´n lejnych wytycznych i bie˙z ˛acych uwarunkowa ´n, dokonuje ostatecznego wyboru biorców do transplantacji.
Dobór immunogenetyczny jest zło˙zonym i długotrwałym (wielogodzinnym) procesem, w którym poszczególne kroki s ˛a powi ˛azane w logiczny ci ˛ag okre´slo-nych zdarze ´n. Efekt ko ´ncowy danego etapu jest jednocze´snie punktem wyj´scia dla kolejnego. Nale˙zy mie´c przy tym ´swiadomo´s´c, i˙z dla przeprowadzania wy-maganych bada ´n jest z zało˙zenia przewidziane jedno podej´scie. Jakakolwiek ko-nieczno´s´c powtórze ´n niesie realne ryzyko wydłu˙zenia czasu doboru, a to mo˙ze by´c przyczyn ˛a dezaprobaty ze strony zespołu transplantacyjnego. W zwi ˛azku z powy˙zszym wymaga si˛e, aby personel zaanga˙zowany w procedur˛e alokacji wy-pełniał swoje obowi ˛azki ze szczególn ˛a staranno´sci ˛a, pieczołowito´sci ˛a oraz bez nieuzasadnionej zwłoki. Dodatkowo, nabyte do´swiadczenie, jakie przychodzi do-piero wraz z wieloletni ˛a praktyk ˛a, okazuje si˛e bezcenne w sytuacjach trudnych i nietypowych.
5.4. Materiał do bada ´n
Kwesti ˛a o pierwszorz˛ednym znaczeniu dla sprawnego przeprowadzenia pro-cedury doboru immunogenetycznego jest materiał biologiczny, pozyskiwany od dawcy. W ocenie jego przydatno´sci do bada ´n nale˙zy bra´c pod uwag˛e trzy aspekty: rodzaj, ilo´s´c oraz jako´s´c. Dzi˛eki staraniom podejmowanym przez federacje i to-warzystwa immunogenetyczne, dost˛epnych jest szereg zalece ´n i rekomendacji odno´snie próbek biologicznych, przewidzianych dla okre´slonych bada ´n w
pra-cowni typowania tkankowego. Oczywi´scie ka˙zde laboratorium ma obowi ˛azek
i kompetencje do samodzielnego ustanowienia własnych standardów, jednak uwzgl˛ednienie w nich wytycznych instytucji uznanych za referencyjne jest gwa-rancj ˛a wysokiej wiarygodno´sci ko ´ncowych wyników doboru. O ile w ´swiado-mo´sci pracowników laboratorium dominuje przekonanie, i˙z stosowanie „złotych standardów” rzutuje wprost na autentyczno´s´c „dobrej praktyki laboratoryjnej”, to w przypadku strony zlecaj ˛acej przeprowadzenie doboru sprawa nie zawsze jest tak oczywista. Zdarza si˛e bowiem, i˙z oczekiwania pracowni uznawane s ˛a na ze-wn ˛atrz za zbyt wygórowane lub wr˛ecz nieuzasadnione i dlatego bagatelizowane, a co gorsze - ignorowane.
5.5. Krew obwodowa
Materiałem podstawowym, słu˙z ˛acym za ´zródło DNA w analizie antygenów
HLA dawcy, jest krew pełna. Antykoagulantem z wyboru, a jednocze´snie naj-popularniejszym ´srodkiem przeciwkrzepliwym jest EDTA. Wła´sciwie pobrane próbki krwi nie nastr˛eczaj ˛a zwykle powa˙znych trudno´sci diagnostycznych. Stan-dardowo obj˛eto´s´c ok. 1-2 ml pozwala na uzyskanie wystarczaj ˛acej ilo´sci materiału genetycznego o optymalnej czysto´sci. Dobr ˛a praktyk ˛a jest pobranie dwóch nie-zale˙znych probówek o obj˛eto´sci nominalnej minimum 2 ml. Pewnej ostro˙zno-´sci wymaga niekiedy opracowanie próbek podejrzewanych o rozcie ´nczenie pły-nami infuzyjnymi, co wi ˛a˙ze si˛e z ni˙zsz ˛a wydajno´sci ˛a ekstrakcji DNA i konieczno-61
5. Udział pracowni typowania tkankowego w procedurze alokacji nerek ...
´sci ˛a stosowania wi˛ekszych (wielokrotnych) obj˛eto´sci materiału wyj´sciowego. Do-datkowo, istnieje w tym przypadku ryzyko kontaminacji substancjami o wła´sci-wo´sciach inhibitorów reakcji PCR i wówczas przeprowadzenie oznaczenia mo˙ze okaza´c si˛e niemo˙zliwe. Alternatywne ´zródło DNA mo˙ze stanowi´c tak˙ze materiał tkankowy. Jednak nale˙zy pami˛eta´c, i˙z jego głównym przeznaczeniem jest dostar-czenie komórek do przeprowadzenia próby krzy˙zowej i ten cel powinien by´c trak-towany priorytetowo.
5.6. Materiał tkankowy
Najbardziej problematycznym aspektem bada ´n w ramach doboru
immuno-genetycznego jest uzyskanie odpowiedniej ilo´sci witalnych limfocytów dawcy na-rz ˛adów. Materiałem o najwy˙zszym stopniu referencyjno´sci s ˛a w tym przypadku w˛ezły chłonne (najcz˛e´sciej pachowe), pozyskane od dawcy jeszcze przed proce-dur ˛a pobrania organów. Inn ˛a mo˙zliwo´s´c daje ´sródoperacyjne pobranie w˛ezłów chłonnych krezkowych oraz fragmentów ´sledziony w trakcie jednoczesnego
po-brania narz ˛adów. W przypadku alokacji nerek standardy OPTN jako minimalny
wymóg przewiduj ˛a dostarczenie: 3 - 5 w˛ezłów chłonnych oraz wycinka ´sledziony 2×4 cm [3].
Do najwi˛ekszych zalet, zwi ˛azanych z wykorzystaniem w˛ezłów chłonnych, na-le˙zy zaliczy´c: du˙z ˛a ˙zywotno´s´c komórek, liczn ˛a reprezentacj˛e subpopulacji limfo-cytów B oraz wysok ˛a czysto´s´c preparatów mikroskopowych podlegaj ˛acych oce-nie w ko ´ncowym etapie C-M. Warto przy tym nadmieni´c, i˙z wielko´s´c w˛ezłów nie zawsze jest prostym wykładnikiem ich zasobno´sci komórkowej. Proces uzyskiwa-nia limfocytów z dobrze wypreparowanych w˛ezłów chłonnych nie jest szczegól-nie trudnym zadaszczegól-niem dla wprawionego pracownika. Niestety w wielu przypad-kach materiał tkankowy, który dociera do pracowni, nie nosi znamion weryfikacji osoby pobieraj ˛acej co do faktycznej obecno´sci dobrze zdefiniowanych w˛ezłów. W takiej sytuacji diagnosta musi podj ˛a´c czasochłonn ˛a prób˛e samodzielnego od-szukania i wypreparowania tych struktur w nadesłanej próbce, co nierzadko sta-nowi najtrudniejszy etap w całym post˛epowaniu doborowym.
Alternatywnym ´zródłem bardzo du˙zej ilo´sci limfocytów dawcy jest ´sledziona. Przygotowanie zawiesiny komórek zdatnej do u˙zycia w te´scie CDC, na którym opiera si˛e próba krzy˙zowa, jest w tym przypadku nieco bardziej problematyczne. Same komórki mog ˛a manifestowa´c obni˙zon ˛a ˙zywotno´s´c, a czytelno´s´c obrazów mikroskopowych pogarszaj ˛a cz˛esto wyst˛epuj ˛ace artefakty.
Na ˙zywotno´s´c komórek w przysyłanym materiale tkankowym mog ˛a mie´c
wpływ warunki przechowywania oraz transportu (zwłaszcza długotrwałego). Dlatego te˙z warto czyni´c starania, aby sposób zabezpieczenia próbek był mo˙z-liwie najbardziej zbli˙zony do wytycznych zawartych w Tabeli 5.2. W polskich re-aliach, najcz˛e´sciej stosowanym medium do zawieszania tkanek jest powszechnie dost˛epny sterylny roztwór soli fizjologicznej. Takie kompromisowe rozwi ˛azanie nie powinno jednak zwalnia´c personelu laboratorium z obowi ˛azku jego weryfi-kacji, pod k ˛atem satysfakcjonuj ˛acej witalno´sci limfocytów w preparacie ujemnej próby kontrolnej, któr ˛a okre´sla si˛e zazwyczaj na umownym poziomie 80%.
Naj-5.7. Oznaczanie HLA cz˛e´sciej proponowan ˛a alternatyw ˛a dla 0,9% roztworu NaCl jest niedrogie podło˙ze do hodowli komórkowych - RPMI.
Tabela 5.2: Materiał biologiczny wymagany w badaniach pracowni typowania tkanko-wego zgodnie ze „złotymi standardami” dla alokacji narz ˛adów [3].
Procedura Rodzaj próbki
Antykoagulanty / ´
Srodki konserwuj ˛ace
Temperatura przechowywania / Transportu
Typowanie HLA dawcy Krew obwodowa
ACD
Heparyna sodowa EDTA
pokojowa
Próba krzy˙zowa przed pobraniem narz ˛adów od dawcy W˛ezły chłonne Podło˙ze do hodowli tkankowych 4°C
Próbki przy pobieraniu narz ˛adów od dawcy
W˛ezły chłonne ´Sledziona Podło˙ze do hodowli tkankowych 4°C
5.7. Oznaczanie HLA
Pacjenci zgłaszani do przeszczepienia nerki na Krajow ˛a List˛e Oczekuj ˛acych s ˛a kierowani do regionalnych pracowni typowania tkankowego, celem wykonania obowi ˛azkowych bada ´n układu zgodno´sci tkankowej (HLA) w trybie planowym. Wyniki tych oznacze ´n zostaj ˛a umieszczone w bazie danych KLO i słu˙z ˛a analizie porównawczej z profilem HLA zgłoszonego dawcy narz ˛adów.
W zwi ˛azku z tym, ˙ze typowanie tkankowe zmarłego dawcy mo˙zna przeprowa-dzi´c jedynie w trybie dy˙zurowym, istnieje potrzeba zastosowania mo˙zliwie szyb-kiej i jednocze´snie wysoce wiarygodnej techniki badawczej. Obecnie,
standar-dowo stosowanym rozwi ˛azaniem tego problemu jest metoda genetyczna w
wa-riancie PCR-SSP. Zestawy testowe oparte na tej metodyce generuj ˛a zazwyczaj wy-niki o podstawowej rozdzielczo´sci, najcz˛e´sciej z mo˙zliwo´sci ˛a ustalenia tzw. ekwi-walentów serologicznych, co spełnia aktualne wymagania obowi ˛azuj ˛acego sys-temu alokacji. Sprawnie przeprowadzona procedura daje rezultaty po około 3,5 godz. od momentu dostarczenia próbek zgodnych z ustalon ˛a specyfikacj ˛a.
Wprowadzenie danych HLA dawcy do systemu informatycznego KLO daje mo˙zliwo´s´c wygenerowania aktualnego zestawienia chorych, z uwzgl˛ednieniem
trybu przeszczepienia oraz sum ˛a przyznanych automatycznie punktów
prefe-rencyjnych. Dodatkowo, zaimplementowany w systemie algorytm weryfikuje tzw. powtórzone niezgodno´sci u wielokrotnych biorców przeszczepu. Stwierdze-nie powtórzonej Stwierdze-niezgodno´sci, z aktualStwierdze-nie porównywanym dawc ˛a, wyklucza da-nego biorc˛e z dalszego post˛epowania. Z tak uzyskanej listy, pracownicy odpowie-dzialni za dobór selekcjonuj ˛a okre´slon ˛a liczb˛e pacjentów najwy˙zej lokowanych i przeprowadzaj ˛a sprawdzenie dost˛epno´sci surowic celem wykonania próby krzy-˙zowej.
5. Udział pracowni typowania tkankowego w procedurze alokacji nerek ...
5.8. Próba krzy˙zowa
Jednym z podstawowych zało˙ze ´n funkcjonuj ˛acego obecnie systemu aloka-cji nerek, jest zapewnienie równego dost˛epu do pozyskiwanych narz ˛adów dla wszystkich pacjentów zakwalifikowanych do transplantacji. Postulat ten stał si˛e mo˙zliwy do zrealizowania dzi˛eki powołaniu na drodze konkursu O´srodka Redy-strybucji Surowic przy Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Poznaniu. Działalno´s´c o´srodka skupiona jest na zadaniu gromadzenia pierwot-nych próbek surowic, nadsyłapierwot-nych ze wszystkich stacji dializ, które dysponuj ˛a pa-cjentami przewidzianymi do leczenia przeszczepowego. W chwili obecnej liczba tego typu jednostek dializoterapii wynosi blisko 280. Ka˙zda z nich ma obowi ˛azek dostarczania próbek według ustalonego harmonogramu, co 6 tygodni. Zdepono-wane w O´srodku Redystrybucji surowice s ˛a sukcesywnie dzielone na wymagan ˛a ilo´s´c próbek pochodnych (aktualnie 9), które z kolei s ˛a rozsyłane do wszystkich regionalnych pracowni zgodno´sci, zaanga˙zowanych w systemie alokacji. Dzi˛eki takiemu mechanizmowi ka˙zde laboratorium wykonuj ˛ace procedur˛e doboru, dys-ponuje zestawem okresowo wymienianych surowic, od wszystkich chorych ak-tywnych na Krajowej Li´scie Oczekuj ˛acych.
Przeprowadzenie próby krzy˙zowej mo˙zliwe jest po uprzednim odzyskaniu limfocytów z materiału tkankowego dawcy i podzieleniu ich na subpopulacje T i B. Jeszcze do niedawna popularn ˛a technik ˛a rozdziału komórek była separacja na
odpowiednio spreparowanych włóknach waty nylonowej. Obecnie metod ˛a
prefe-rowan ˛a jest wykorzystanie gotowych zestawów przeciwciał monoklonalnych oraz kolumn ze zło˙zem paramagnetycznym.
Próba krzy˙zowa (ang. cross-match, C-M) polega na wykonaniu badania suro-wic wyselekcjonowanych pacjentów KLO z limfocytami dawcy w technice CDC (cytotoksyczno´s´c zale˙zna od dopełniacza). Zadaniem testu jest sprawdzenie, czy w organizmie potencjalnego biorcy narz ˛adu nie kr ˛a˙z ˛a preformowane prze-ciwciała anty HLA dawcy, wi ˛a˙z ˛ace dopełniacz, które nios ˛a ryzyko wyst ˛apienia ostrego procesu odrzucania. Pacjenci, u których zostanie stwierdzona reakcja cy-totoksyczna (C-M dodatni, próba krzy˙zowa niezgodna) nie mog ˛a otrzyma´c prze-szczepu i s ˛a wykluczani z ostatecznego zestawienia biorców.
Wskazówk ˛a diagnostyczn ˛a, która okre´sla prawdopodobie ´nstwo wyst ˛apienia dodatniej reakcji w te´scie CDC jest warto´s´c PRA (ang. panel reactive antibodies). Ka˙zdy pacjent zgłaszany do przeszczepu nerki podlega obowi ˛azkowemu okreso-wemu (co 3 miesi ˛ace) badaniu przegl ˛adowemu pod k ˛atem obecno´sci przeciw-ciał preformowanych w ustroju. Weryfikacji dokonuje si˛e w drodze planowego szeregu kilkudziesi˛eciu (30 - 100) prób krzy˙zowych na ´swie˙zo pobranej surowicy pacjenta oraz wyizolowanych, nierozdzielonych limfocytach krwi obwodowej lo-sowo wybranych dawców. Wynik badania, wyra˙zony w formie odsetka stwierdzo-nych reakcji cytotoksyczstwierdzo-nych mo˙ze si˛e mie´sci´c w przedziale 0 - 100%.
5.9. Podsumowanie
Na przestrzeni ostatnich lat zasady dystrybucji nerek pobranych od dawców zmarłych ulegały gruntownym przemianom. Wdro˙zenie informatycznego
sys-5.9. Podsumowanie temu Krajowej Listy Oczekuj ˛acych na przeszczepienie oraz jego ewolucja do po-staci Ustawowych Rejestrów Transplantacyjnych, umo˙zliwiły dost˛ep on-line do obszernej bazy danych o pacjentach dla wszystkich podmiotów, zaanga˙zowa-nych w procedury transplantacyjne. Jednocze´snie, stworzenie O´srodka Redystry-bucji Surowic dało realn ˛a szans˛e wszystkim chorym na równy dost˛ep do pozy-skiwanych narz ˛adów. W najbli˙zszym czasie nale˙zy spodziewa´c si˛e, i˙z diagno-styka immunologiczna potencjalnych biorców zostanie uzupełniona o nowe ele-menty, zwi ˛azane z bardziej wnikliw ˛a ocen ˛a immunizacji wszystkich pacjentów. Starania te z pewno´sci ˛a zapocz ˛atkuj ˛a kolejne zmiany, tym razem dotycz ˛ace spo-sobu przeprowadzania doboru immunogenetycznego. Kwesti ˛a nadal otwart ˛a po-zostaje udział pracowni typowania tkankowego w monitorowaniu pacjentów po wykonaniu przeszczepu. Ju˙z teraz dost˛epnych jest coraz wi˛ecej narz˛edzi badaw-czych, ukierunkowanych na diagnostyk˛e potransplantacyjnych czynników
pro-gnostycznych. Obecnie nie ma jednoznacznych ustale ´n w tym temacie, a
ob-serwowane działania pojedynczych o´srodków przeszczepowych maj ˛a charakter
lokalny i pilota˙zowy.
Literatura
[1] Antoniewicz-Papis J., Fabija ´nska-Mitek J., Nowak J., Pi ˛atosa B., Sawecka J.: Immu-nogenetyczne podstawy doboru dawców oraz przeszczepiania komórek krwiotwór-czych i narz ˛adów. Onipharma Sp. z o. o., Warszawa 2007
[2] Czerwi ´nski J., Malanowski P. i wsp.: Nowe zasady dystrybucji i alokacji narz ˛adów. Biuletyn Informacyjny, Poltransplant, 2012; 1(20): 6-19
[3] OPTN/ UNOS Committee: Talking About Transplantation. Specimens for Histocom-patibility Testing. Guidelines for OPOs, 2006
[4] Sutherland S.M., Chen G., Sequeira F.A., Lou C.D., Alexander S.R., Tyan D.B.: Complement-fixing donor-specific antibodies identified by a novel C1q assay are as-sociated with allograft loss. Pediatr Transplantation, 2012; 16: 12-17
[5] Zieli ´nska H., Zieli ´nski M., Moszkowska G. i wsp.: Znaczenie diagnostyczne swoistych aloprzeciwciał anty-HLA u chorych przed i po transplantacji nerek. Programy dla wysoko zimmunizowanych. Postepy Hig Med Dosw., 2009; 63: 435-448
R