Przewlekła białaczka szpikowa (PBSz) jest nowotworem mieloproliferacyj-nym, którego istot ˛a jest klonalny rozrost wielopotencjalnej komórki macierzystej szpiku kostnego, w 100% wywołany pojawieniem si˛e chimerowego genu BCR-ABL1. U ponad 90% chorych na PBSz wyst˛epuje skrócony chromosom 22 zwany
chromosomem Philadelphia, powstaj ˛acy w wyniku wzajemnej translokacji
ra-mion długich chromosomu 9 i 22, t(9;22)(q34;q11), który mo˙ze by´c wykrywany metodami klasycznej cytogenetyki. U chorych na PBSz przewa˙za typ transkryptu BCR-ABL1 tzw. M-BCR z chimerycznym białkiem p210. W rzadkich przypadkach
14.5. Diagnostyka oraz monitorowanie choroby resztkowej ... PBSz miejsce p˛ekni˛ecia znajduje si˛e blisko ko ´nca 3’ (mikro BCR) powstaje wów-czas białko p230. Wprowadzony prawie dekad˛e temu imatinib, pierwszy inhibitor kinazy tyrozynowej (TKI) stał si˛e lekiem pierwszego wyboru w fazie przewlekłej PBSz, podczas gdy TKI II generacji zwykle preferowane s ˛a w przypadku niepowo-dzenia leczenia imatynibem [15].
Zanim nadeszła era TKI, oszacowanie skuteczno´sci leczenia na poziomie od-powiedzi hematologicznej (HR) i cytogenetycznej (CyR) wydawało si˛e wystarcza-j ˛ace. Obecnie, zgodnie z rekomendacj ˛a ekspertów ELN monitorowanie odpowie-dzi na imatinib dokonuje si˛e tak˙ze poprzez ocen˛e odpowieodpowie-dzi na poziomie mole-kularnym (MolR). Szeroko stosowanym narz˛edziem do monitorowania minimal-nej choroby resztkowej (ang. minimal residual disease, MRD) u pacjentów z PBSz jest technika ilo´sciowej polimerazowej reakcji ła ´ncuchowej w czasie rzeczywi-stym (RQ-PCR), która jest bardzo czułym narz˛edziem, pozwalaj ˛acym wykry´c 1 ko-mórk˛e białaczkow ˛a na 100 000 zdrowych (tj. około 3-log czulsza ni˙z standardowe techniki cytogenetyczne). Z uwagi na du˙ze znaczenie kliniczne monitorowa-nia genu BCR-ABL1 podczas mi˛edzynarodowej konferencji w Bethesda w 2005 osi ˛agni˛eto konsensus w sprawie ilo´sciowego przedstawiania wyników. Ustalono, ˙ze wszystkie wyniki b˛ed ˛a wyra˙zane w jednolitej mi˛edzynarodowej skali nume-rycznej IS, której punkty referencyjne zaproponowane w badaniu IRIS stanowi ˛a:
standardowa linia bazowa definiowana jako 100% BCR-ABL1ISoraz standardowa
warto´s´c MMolR (major molecular response) b˛ed ˛aca redukcj ˛a transkryptu o 3-log wzgl˛edem linii bazowej tj. 0,1% BCR-ABL1IS[16]. Badanie IRIS wykazało, ˙ze osi ˛ a-gni˛ecie MMolR w 12 miesi ˛acu leczenia było zwi ˛azane ze 100% prawdopodobie ´ n-stwem prze˙zycia wolnego od transformacji w 60 miesi ˛acu [17]. Wg konsensusu podj˛etego przez grup˛e ELN oznaczenia poziomu transkryptu BCR-ABL1 u cho-rych leczonych inhibitorami TKI przeprowadza si˛e we krwi wg nast˛epuj ˛acego schematu: co 3 m-ce od pocz ˛atku leczenia, a˙z do osi ˛agni˛ecia wi˛ekszej odpowie-dzi molekularnej (MMolR), a nast˛epnie co 6 m-cy.
Trudno´sci w porównywaniu wyników mi˛edzy laboratoriami, spowodowane m.in. zró˙znicowaniem stosowanych metod RQ-PCR - stworzyły konieczno´s´c mi˛e-dzylaboratoryjnej harmonizacji wyników badania RQ-PCR BCR-ABL1. Podczas mi˛edzynarodowej konferencji w Bethesda zaproponowano równie˙z wprowadze-nie mi˛edzynarodowego czynnika koryguj ˛acego (CF) specyficznego dla ka˙zdego o´srodka. St ˛ad konwersja warto´sci uzyskanych do IS przebiega wg wzoru: BCR-ABL1/gen kontrolny (np. ABL, GUS) × 100% × CF = BCR-ABL1IS.
Eksperci podczas konferencji Bethesda w 2005 uznali równie˙z badanie muta-cji punktowych w domenie kinazowej jako standardowe badanie w ramach moni-torowania odpowied´z na TKI. Badania przesiewowe w kierunku mutacji w
dome-nie kinazowej (KD) kinazy tyrozynowej BCR-ABL s ˛a rekomendowane przez ENL
w przypadku niepowodzenia leczenia imatinibem lub suboptymalnej odpowie-dzi [18].
14. Aberracje strukturalne DNA w nowotworowych rozrostach ...
14.6. Aberracje genetyczne le˙z ˛ace u podło˙za przewlekłych
nowotworów mieloproliferacyjnych Ph(-)
Badania z zastosowaniem modelu zwierz˛ecego wykazały, ˙ze u podło˙za wszyst-kich PNM le˙zy mutagenna aktywacja kinaz tyrozynowych, bez komponenty bloku dojrzewania. U człowieka, przykładem genów aktywowanych
mutagen-nie w PNM s ˛a takie TK, jak: ABL, PDGFRβ, PDGFRα, JAK2, C-KIT [19]. Obok
klasycznego przykładu przedstawionej ju˙z wcze´sniej białaczki PBSz z ekspresj ˛a genu BCR-ABL1, pozostałe Ph(-) PNM charakteryzuj ˛a si˛e obecno´sci ˛a albo trans-lokacji chromosomowej z towarzysz ˛acym genem fuzyjnym, albo rearan˙zacji we-wn ˛atrzgenowej z udziałem wy˙zej wymienionych TK. Przykładem jest aberracja t(5;12)(q31;p13)/ FIP1L1-PDGFRα, która wyst˛epuje w przewlekłej białaczce eozy-nofilowej, lub t(5;12)(q33;p13)/ TEL-PDGFRβ towarzysz ˛aca przewlekłej białaczce mielomonocytowej. Detekcja obu genów fuzyjnych koduj ˛acych receptor dla płytkowego czynnika wzrostu, cho´c rzadko stwierdzana w laboratoryjnej praktyce -pozwala ustali´c wskazanie do rozpocz˛ecia terapii preparatem TKI. W przypadku przewlekłej białaczki eozynofilowej, ze wzgl˛edu na jej szczególnie niekorzystny przebieg kliniczny, zwi ˛azany z destrukcyjnym wpływem mediatorów tkankowych wydzielanych przez eozynofile – skuteczna terapia przy pomocy preparatu imati-nib ma szczególne znaczenie. Kolejn ˛a mutacj ˛a przedstawiaj ˛ac ˛a praktyczne zna-czenie diagnostyczne jest mutacja JAK2, zwi ˛azana z locus V617F tego genu. Muta-cja ta jest pomocna w diagnostyce ró˙znicowej takich podjednostek chorobowych jak czerwienica prawdziwa (80% pozytywnych przypadków), osteomielofibroza (50% przypadków pozytywnych) oraz nadpłytkowo´s´c samoistna (20% pozytyw-nych przypadków). Mutacje w obr˛ebie genu C-KIT D816V s ˛a kolejnym
przykła-dem aktywuj ˛acej mutacji, stwierdzanej w ponad 80% przypadków systemowej
mastocytozy. Mutacje zarówno w genie JAK2, jak i C-KIT stanowi ˛a potencjalny obiekt terapii celowanej.
14.7. Podsumowanie
W ostatnich latach dokonał si˛e istotny post˛ep w leczeniu hematologicznych rozrostów nowotworowych. Post˛ep ten nie byłby mo˙zliwy bez rozwoju diagno-styki. Diagnozowanie molekularnego podło˙za choroby, w tym z zastosowaniem wysokorozdzielczych technik genetycznych, umo˙zliwia z jednej strony podjecie wła´sciwych decyzji terapeutycznych, z drugiej, stratyfikuje prognoz˛e i pozwala na wł ˛aczenie b ˛ad´z odst ˛apienie od agresywnych procedur. Mimo to, trwał ˛a remi-sj˛e uzyskuje ci ˛agle jeszcze za mały odsetek chorych. Dodatkowo uboczne skutki stosowania agresywnych procedur terapeutycznych s ˛a czynnikiem ograniczaj ˛ a-cym ich stosowanie u znacznej grupy pacjentów. St ˛ad diagnostyka molekularna i genetyczna stanowi ˛a olbrzymie wezwanie dla współczesnej medycyny. Z jed-nej strony działka ta jest domen ˛a intensywnych prac naukowych, z drugiej od-nosi si˛e do klinicznej sytuacji pacjenta leczonego w ramach w ramach publicz-nego systemu słu˙zby zdrowia. St ˛ad, poniewa˙z lista markerów molekularnych ci ˛ a-gle ro´snie, finansowanie ich badania w ramach rutynowej diagnostyki powinno
14.7. Podsumowanie by´c poddane weryfikacji i standaryzacji, z uwzgl˛ednieniem jedynie tych aberracji, których znaczenie prognostyczne zostało potwierdzone w ramach wieloo´srod-kowych prób klinicznych z uwzgl˛ednieniem rodzimych grup pacjentów danego kraju.
Literatura
[1] Chien J.H., Tang J.L., Chen R.L., Li C.C., Lee C.P. Detection of BCR-ABL gene mu-tations in Philadelphia chromosome positive leukemia patients resistant to STI-571 cancer therapy. Leukemia Research, 2008; 32: 1724-1734
[2] Deguchi K., Gilliland D.G. Cooperativity between mutations in tyrosine kinases and in hematopoietic transcription factors in AML. Leukemia, 2002; 16: 740-744
[3] Libura M., Haus O., Skotnicki A.B.: Mechanizmy genetyczne i markery molekularne transformacji nowotworowej w ostrej białaczce szpikowej u dorosłych: zwi ˛azek z kli-nicznym przebiegiem choroby, Hematologia molekularna patogeneza, patomecha-nizmy i metody badawcze, red.: M. Witt T. Szczepa ´n´ski, M. Dawidowska. O´srodek Wydawnictw Naukowych. Pozna ´n 2009; 39-55
[4] Grimwade D., Walker H., Oliver F., i wsp.: The importance of diagnostic cytogene-tics on outcome in AML: analysis of 1,612 patients entered into the MRC AML 10 trial. The Medical Research Council Adult and Children’s Leukaemia Working Par-ties. Blood, 1998; 92: 2322-2333
[5] Gulley M.L. Shea T.C., Fedoriw Y. Genetic tests to evaluate prognosis and predict the-rapeutic response in acute myeloid leukemia. J Mol Diagn, 2010; 12:3-16
[6] Schnittger S., Kern W., Tschulik C., i wsp.: Minimal residual disease levels assessed by NPM1 mutation specific RQ-PCR provide important prognostic information in AML. Blood, 2009; 114: 2220-2231
[7] Preudhomme C., Sagot C., Boissel N., i wsp.: Favorable prognostic significance ofCEBPA mutations in patients with de novo acute myeloid leukemia: a study from the Acute Leukemia French Association (ALFA). Blood, 2002; 100: 2717-2723 [8] Withman S.P., Archer K.J., Feng L., i wsp.: Absence of the wild-type allele predicts
poor prognosis in adult de novo acute myeloid leukemia with normal cytogenetics and the internal tandem duplication of FLT3: a cancer and leukemia group B study. Cancer Res, 2001; 61: 7233-7239
[9] Döhner H. Estey E.H., Amadori S., i wsp.: Diagnosis and management of acute my-eloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European Leukemia Net. Blood, 2010; 115: 453-74
[10] Styczy ´nski J., Gil L.: Ostra białaczka limfoblastyczna: ró˙znice pomi˛edzy dzie´cmi i do-rosłymi. Acta Haematol. Pol., 2006; 37: 185–201
[11] Cortes J., Quintás-Cardama A., Kantarjian H.M.: Monitoring Molecular Response in Chronic Myeloid Leukemia. Cancer, 2011; 117: 1113-1122
[12] Mullighan C., Goorha S., Radtke I., i wsp.: Genome-wide analysis of genetic altera-tions in acute lymohoblastic leukemia. Nature, 2007; 446: 758-764
[13] Mullighan C., Su X., Zhang J., i wsp.: Deletion of IKZF1 and prognosis in acute lym-pho blastic leukemia. N Engl J Med, 2009; 29: 470-480
[14] Burmeister T., Gökbuget N., Reinhardt R., Rieder H., Hoelzer D., Schwartz S.: NUP214-ABL1 in adult T-ALL: the GMALL study group experience. Blood, 2006; 108: 3556-9
14. Aberracje strukturalne DNA w nowotworowych rozrostach ...
[15] Timothy H., Susan B.: Monitoring disease response to tyrosine kinase inhibitor the-rapy in CML. Hematology Am Soc Hematol Educ Program., 2009: 477-487
[16] M.C. Muller, C.P. Cross, P. Erben, T. i wsp.: Harmonization of molecular monitoring of CML therapy in Europe. Leukemia, 2009; 23:1957-1963
[17] O’Brien S.G., Guilhot F., Larson R.A., i wsp.: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med, 2003; 348: 994-1004
[18] Baccarani M., Dreyling M.: Chronic myeloid leukaemia: ESMO Clinical Practice Gu-ide lines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2010; 2: v165-v16
[19] Ritchie K.A., Aprikyan A.A., Bowen-Pope D.F. i wsp.: The Tel-PDGFRβ fusion gene
produces a chronic myeloproliferative syndrome in transgenic mice. Leukemia, 1999; 13: 1790-803
R O Z D Z I