Narodowa troska o ochronę zdrowia psychicznego…

W Polsce odpowiedzialność za rozwój środowiskowych form terapii dla osób chorujących psychicznie przyjęły organizacje obywatelskie we współpracy z pomocą społeczną.

Środowisko medyczne nie zaangażowało się w proces przemian w psychiatrii, które miały następować po 1994 roku, kiedy w kraju zaczęła obowiązywać oczekiwana od

dziesięcioleci Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U.

Nr 111, poz. 535). Jej fundamentalnym założeniem jest ochrona wartości związanej z dobrowolnością leczenia. Dobrowolność jest bowiem podstawą skuteczności wszelkiej terapii. Rola przymusu powinna być zatem ograniczona do ostateczności, gdy zachodzi potrzeba podporządkowania autonomii jednostki dobrom wyższego rzędu, przez co rozumiemy ochronę życia pacjenta oraz życia i zdrowia osób bezpośrednio od niego zależnych. Dlatego też zawarte w akcie prawnym zapisy precyzyjnie definiują, w jakich sytuacjach i na jakich zasadach może dojść do ograniczenia wolności i swobody pacjenta.

Ustawa wprowadziła w Polsce podstawy legislacyjne dla rozwoju nowoczesnej, zorientowanej środowiskowo psychiatrii. Zakłada współudział w ochronie zdrowia psychicznego stowarzyszeń i innych organizacji społecznych, grup samopomocy pacjentów i ich rodzin, osób fizycznych i prawnych. Ochrona zdrowia psychicznego

powiązana została z działaniami na rzecz promocji zdrowia psychicznego, z

wielostronnym leczeniem w lokalnej wspólnocie i możliwością korzystania z oparcia

społecznego oraz z kształtowaniem wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych postaw społecznych. Obraz polskiej psychiatrii miał się zmienić. Tak się jednak nie stało.

Str. 86

Z dużym prawdopodobieństwem można założyć, iż czynnikami, które warunkowały stagnację i podtrzymywanie niekorzystnego dla pacjentów stanu równowagi, były:

• chęć utrzymania przez psychiatrów dotychczasowego statusu społecznego i zawodowego;

• tradycja biologicznego postrzegania zaburzeń psychicznych, wydatnie podtrzymywana przez władzę ekonomiczną przemysłu farmaceutycznego oraz

• piętno społeczne związane z chorobami psychicznymi, które utrudniało tworzenie w środowiskach lokalnie zakorzenionych ośrodków terapii dla osób chorujących psychicznie.

Powstały niejako dwie psychiatrie: „tradycyjna” o medycznej orientacji, skupiona w szpitalach psychiatrycznych, wokół centralnych pozycji lekarzy, oraz „środowiskowa”, której istotą było zdrowienie przez wspólne zajęcia i pracę organizowaną przez liderów organizacji obywatelskich dla osób chorujących. Kluczowym problemem tych projektów była konieczność nabywania nowych kompetencji prawno-administracyjnych oraz związanych z utrzymaniem ciągłości finansowej inicjatywy, jak również potrzeba

nawiązywania współpracy z psychiatrami w celu poszukiwania pomocy dla tych pacjentów, dla których terapia społeczna była przedwczesna lub niewystarczająca. Nie mniej ważnym wyzwaniem było zbudowanie mechanizmów poddawania pracy regularnej superwizji.

Powszechnym rozwiązaniem stało się korzystanie z pomocy w formie konsultacji i szkoleń personelu bardziej doświadczonego w pracy zawodowej oraz udział w konferencjach zogniskowanych na psychospołecznym rozumieniu terapii osób chorujących psychicznie.

Konferencje te stopniowo zaczęły promować silniejsze zaangażowanie ruchu rodzin i pacjentów w działania związane z planowaniem i prowadzeniem projektów

środowiskowych na rzecz ochrony zdrowia psychicznego.

Zwieńczeniem niemal dwudziestoletniego okresu rozwoju środowiskowych form pomocy osobom chorującym psychicznie było wprowadzenie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2010 roku w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia

Psychicznego (dz.U. Nr 24, poz. 128), którego realizacja przypadła na lata 2011-2015.

Podstawowym uzasadnieniem dla Programu są niepokojące wartości, jakie przyjmują wskaźniki stanu zdrowia psychicznego Polaków. Zgodnie z informacjami zawartymi w

Załączniku do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2010 r. w ciągu 17 lat, od roku 1990 do 2007:

• wskaźnik rejestrowanego rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych wzrósł o 119 procent (z 1629 do 3571 na 100 tys. ludności) w opiece ambulatoryjnej i o 50 procent (z 362 do 542 na 100 tys. ludności) w opiece stacjonarnej;

• w opiece ambulatoryjnej wystąpił wzrost wszystkich kategorii zaburzeń psychicznych;

• ponad trzykrotnie wzrosło rejestrowane rozpowszechnienie zaburzeń psychotycznych, a zaburzenia niepsychotyczne wzrosły o 73 procent;

• najwyższy, prawie ośmiokrotny wzrost, wystąpił w przypadku zaburzeń spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych;

• upośledzenie umysłowe wzrosło o 153 procent;

• zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu wzrosły o 82 procent.

Str. 87

Istotna jest obserwowana w opiece ambulatoryjnej zmiana proporcji między wskaźnikami zaburzeń psychotycznych i niepsychotycznych. O ile w roku 1990 wskaźnik zaburzeń niepsychotycznych był o 76 procent wyższy niż psychotycznych, o tyle w roku 2000 o 9 procent wyższy, a w roku 2007 zaledwie o 1 procent.

Podkreślić należy, iż stale rośnie wartość sprzedawanych leków psychoaktywnych

(przeciwbólowych, uspokajających, antydepresyjnych), jak również liczba osób leczonych z powodu zaburzeń powodowanych ich używaniem [przypis 135].

Cele Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego obejmują:

• działania na rzecz promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym;

• zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie

dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym, jak również

• rozwój badań naukowych i systemu informacji z zakresu zdrowia psychicznego.

W katalogu celów szczegółowych zwracam uwagę na te, które są moim zdaniem szczególnie istotne z perspektywy pracy socjalnej i terapii społecznej z osobami

chorującymi psychicznie. Po pierwsze, program przewiduje upowszechnienie wiedzy na temat zdrowia psychicznego, kształtowanie zachowań i stylów życia korzystnych dla zdrowia psychicznego, jak również rozwijanie umiejętności radzenia sobie w sytuacjach zagrażających zdrowiu psychicznemu. Podkreślmy, iż jeśli wiedza ma zostać przekuta w definiowane dla szerszej populacji umiejętności i kompetencje, jednoznacznie powinna ona uwzględniać wymienione już wcześniej podejście psychospołeczne, szanujące

fenomenologiczną specyfikę stanu choroby i zdrowienia. Po drugie, ważnym celem programu jest upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej, który obejmuje również aktywizację zawodową osób z zaburzeniami psychicznymi. Oznacza to konieczność podjęcia działań na rzecz wzmocnienia i

implementacji rozwijanych w ostatnich dwóch dekadach projektów podejmowanych przez organizacje obywatelskie. Nie bez znaczenia jest również wpisana do Narodowego

Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego potrzeba skoordynowania różnych form opieki i pomocy. Wynika ona z prostej konstatacji, iż tym, co możemy zrobić na rzecz osób

chorujących bez konieczności pozyskiwania dodatkowych środków finansowych, których oczekiwanie wobec stale spadających w ostatnich latach nakładów na psychiatrię jest – mówiąc wprost – mało realistyczne, jest próba budowania kultury współpracy obejmującej profesjonalistów, rodziny i osoby chorujące.

Str. 88

Jest to współdziałanie protegujące wszelkie przejawy międzyludzkiej samopomocy.

Uważam, iż właśnie ten obszar, zorientowany na budowanie nie tyle sieci

współdziałających profesjonalnych instytucji, ile przede wszystkim sieci mniej lub bardziej sformalizowanych grup samopomocowych, jest zadaniem ze wszech miar pożądanym i racjonalnym również z ekonomicznej perspektywy.

Wyróżnione przeze mnie cele szczegółowe dotyczące wypracowywania skutecznych metod:

• dostarczania wiedzy na temat chorób psychicznych i zdrowia psychicznego;

• promowania i stabilizowania funkcjonowania wiodących w kraju rozwiązań z zakresu środowiskowej ochrony zdrowia oraz

• rozwoju ruchu samopomocy osób chorujących psychicznie, ich rodzin, opiekunów i przyjaciół,

powinny ogniskować aplikacyjne i badawcze działania profesjonalistów.

Należy podkreślić, że w Polsce opieka środowiskowa dla osób chorujących psychicznie wciąż znajduje się w fazie krystalizacji. Istniejące nieliczne placówki środowiskowe nie są fundamentem ochrony zdrowia psychicznego. Polski system opiera się na dominacji szpitali psychiatrycznych, które wciąż stanowią podstawę leczenia chorych – o czym pisze Paweł Bronowski [przypis 136] w swojej pracy o skuteczności trzech polskich ośrodków psychiatrii środowiskowej, dodając, iż pomimo ustanowienia Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego model środowiskowy znajduje się w odwrocie, a sytuacja polskiej psychiatrii jest trudna i mało komfortowa dla pacjentów oraz na tle innych krajów europejskich przestarzała i niewydolna. I nic nie zapowiada zmiany na lepsze.

W lutym 2013 roku Ministerstwo Zdrowia przedstawiło wstępną Informację o realizacji działań wynikających z Narodowego Programu Ochrony Zdrowia w 2011 roku [przypis 137]. Był to pierwszy rok wdrażania Programu. Znacząca większość planowanych zadań nie została zrealizowana, głównie ze względu na prawie całkowity brak alokacji środków finansowych. Pojawiające się w sprawozdaniu pojedyncze pozytywne doniesienia najczęściej dotyczyły realizowanych już wcześniej zadań, posiadających stabilne

umocowania w dotychczasowych budżetach poszczególnych ministerstw oraz jednostek samorządu terytorialnego. Na podkreślenie zasługuje fakt, iż spośród siedmiu

ustrukturowanych sprawozdań ministrów: zdrowia, edukacji narodowej, pracy i polityki społecznej, nauki i szkolnictwa wyższego, sprawiedliwości, spraw wewnętrznych i administracji oraz obrony narodowej najobszerniejsze zostało przedstawione przez ministra sprawiedliwości (28 stron), natomiast najskromniejsze przez ministra nauki i szkolnictwa wyższego (3 strony).

Str. 89

Ta prosta analiza oddaje dramaturgię sytuacji, którą najkrócej i wprost należy określić jako zagrożenie penalizacji problemów zdrowia psychicznego.

Odnośnie do sprawozdań władz samorządowych Ministerstwo Zdrowia zasygnalizowało swój niepokój, iż w większości zostały przygotowane przez pracowników socjalnych zatrudnionych w jednostkach pomocy społecznej. Tymczasem realizacja, jak również obowiązek złożenia raportów – na co zwracają uwagę autorzy opracowania – ciąży na samorządzie powiatu i gminy, a nie na jednostkach mu podległych. Warto podkreślić, iż Informacja… jest jednoznacznym potwierdzeniem i podsumowaniem dwudziestoletniego delegowania odpowiedzialności za osoby chorujące psychicznie na publiczne struktury pomocowe, które zajmują się „w imieniu” resortu zdrowia ludźmi wymagającymi przede wszystkim leczenia specjalistycznego i próbują często bezskutecznie – we współpracy z organizacjami obywatelskimi – utrzymać chorych w środowisku lokalnym w warunkach umożliwiających minimum godnego życia. Trudno również zgodzić się z opinią, iż pracownicy socjalni nie dysponują pełnymi danymi dotyczącymi powiatu czy gminy w zakresie działań na rzecz osób chorujących psychicznie. Powiedziałbym raczej, iż są często jedynymi profesjonalistami, którzy posiadają jakiekolwiek informacje o zadaniach i środkach przeznaczanych na ochronę zdrowia psychicznego.

Autorzy raportu zwracają uwagę, że respondenci sądzą, iż zadania z zakresu

Narodowego Programu… mają charakter fakultatywny. Zgłaszają również, że na terenie ich powiatów oraz gmin nie ma problemu z zaburzeniami psychicznymi, zaburzenia te nie występują lub skala zjawiska jest społecznie nieistotna. Należy podkreślić również, iż

problemem we wdrażaniu zapisów Programu jest brak badań diagnostycznych nad skalą problemu w poszczególnych jednostkach samorządu terytorialnego, które powinny być zadaniem priorytetowym przed podjęciem jakichkolwiek działań związanych z problemem piętna społecznego, a odnoszących się do ludzi szczególnie podatnych na społeczne zranienie.

Istotna uwaga dotyczy sprawozdawanych działań promocyjnych, których odbiorcą miał być ogół obywateli. Faktycznie wiele z nich skierowano do osób z zaburzeniami psychicznymi lub osób z niepełnosprawnością, a ich realizatorzy dysponowali znikomą wiedzą na temat ochrony i promocji zdrowia psychicznego. Zaniepokojenie Ministerstwa Zdrowia budzi również nieobecność w sprawozdawanych działaniach organizacji obywatelskich

zrzeszających pacjentów i ich rodziny oraz działających w zakresie zdrowia psychicznego.

W tym miejscu w raporcie pojawia się kontrowersyjna opinia o medykalizacji problemu zdrowia psychicznego i czynieniu z niego przedmiotu zainteresowania wyłącznie systemu ochrony zdrowia.

Str. 90

W świetle wielu danych zawartych w Załączniku do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2010 r. informujących o deficytach specjalistycznej opieki psychiatrycznej w kraju, jak również istotnego i zwiększającego się z roku na rok niedoinwestowania psychiatrii jest to stwierdzenie tyleż niepokojące, co groteskowe. Świadczy ono o nadal utrzymującej się tendencji do przerzucania odpowiedzialności za problem osób

chorujących psychicznie, którego rozwiązywanie wymaga nie tyle podziału zadań pomiędzy resorty, jednostki samorządowe i rządowe, ile przede wszystkim woli i umiejętności współpracy pomiędzy partnerami.