Czy zdrowienie jest faktem?

Model podatności na zranienie jest podjętą w latach 70. 20 wieku próbą przełamania medycznego paradygmatu w psychiatrii. Należy podkreślić, iż jednymi z pierwszych, którzy podważali medyczny model usług psychiatrycznych, byli pracownicy socjalni, kiedy

pracując z ludźmi chorującymi, zwracali uwagę na ich silne strony. Niestety nadal – pomimo ponad dwudziestu lat budowania kultury zdrowienia – znaczna część praktyki zorientowana jest na „deficyty” i „chorobę”. Oczywiście fakt ten nie może dziwić, jeśli podkreślimy zależność pracowników socjalnych od systemu instytucji, w których dominuje

medyczna perspektywa, jak również jeśli uwzględnimy szerszy kontekst społeczny, w którym choroba psychiczna jest postrzegana jako fenomen biopsychiczny. Niemniej

pracownicy socjalni w swojej praktyce powinni przyjmować stanowisko, które jest zgodne z personalistycznymi wartościami i promuje metody rozwijające potencjał klientów.

Wartość paradygmatu zdrowienia (między innymi dla pracy socjalnej) polega na tym, iż jest on jednoznacznym zaprzeczeniem koncepcji chroniczności choroby psychicznej.

Choroby, która od czasu pierwszych naukowych opisów była kojarzona z przewlekłym i degradującym procesem oznaczającym wyrok śmierci społecznej.

Str. 80

Takie informacje znajdujemy w historycznych pracach Emila Kraepelina dotyczących zaburzenia dementia praecox, które dzisiaj diagnozujemy jako psychozy z kręgu schizofrenii.

[Wyróżnienie 6]. Przejdź na koniec wyróżnienia 6.

Myśląc o fenomenologicznym aspekcie zdrowienia, zwykle odnoszę się do postaci Augusta Strindberga (1849-1912), jednej spośród wielu osób chorujących, które przeszły do panteonu twórców naszej kultury, przedstawiciela literatury szwedzkiej okresu

modernizmu oraz ojca współczesnego teatru. W autobiograficznej powieści Inferno

[przypis 122] – wydanej w 1897 roku – opisał swój długotrwały kryzys psychiczny, którego objawy mogą świadczyć o głębokim załamaniu psychotycznym. Choroba psychiczna autora jest przedmiotem wnikliwej analizy Karla Jaspersa zawartej w pracy Strindberg i Van Gogh: próba analizy patograficznej z porównawczym przywołaniem Swedenborga i Holderlina [przypis 123]. Moim zdaniem, szczególne znaczenie ma fakt, iż po tak zwanym kryzysie Inferna August Strindberg zdrowieje i, co więcej, właśnie w tym okresie tworzy sztuki oniryczne, między innymi Do Damaszku, Grę snów, Sonatę widm, będące w

równym stopniu poszukiwaniem nowych form wyrazu artystycznego, co formą autoterapii.

Dramaty są próbą wyrażenia w innowacyjnej formie problemów własnej tożsamości wzbogaconej o doświadczenie choroby, natomiast życie i twórczość ich autora są

unikatowym oraz doskonale udokumentowanym świadectwem wygranej walki z chorobą, którą współcześnie nazywamy „schizofrenią” [koniec wyróżnienia 6].

W pierwszym wydaniu klasyfikacji zaburzeń psychicznych amerykańskiego towarzystwa Psychiatrycznego (DSM) z 1952 roku schizofrenia została opisana jako choroba o

postępującym, negatywnym przebiegu. Kolejne jej wydania (również DSM-4 z roku 1994, które nadal obowiązuje) podtrzymują, że u pewnej grupy chorych przebieg schorzenia

będzie niekorzystny, natomiast remisje staną się rzadkie. Ponadto ustanawianie nowych kryteriów diagnostycznych wyłącza osoby, u których stan zdrowia poprawił się –

szczególnie jeśli poprawa nastąpiła „zbyt” szybko. Tym samym podtrzymywany jest pesymistyczny scenariusz przebiegu choroby.

Wyniki badań nad naturalnym przebiegiem ciężkich chorób psychicznych jednoznacznie potwierdzają możliwość zdrowienia i zaprzeczają utrwalonym negatywnym sądom o degradującym wpływie choroby na życie pacjentów. Klasyczne wieloletnie obserwacje osób chorujących zakończone w latach 70. i 80. poprzedniego stulecia sugerują, że u wielu osób z diagnozą schizofrenii, w tym osób znacznie niepełnosprawnych psychicznie, występuje całkowita albo znacząca remisja oraz poprawa funkcjonowania społecznego, obejmująca podejmowanie pracy zarobkowej oraz satysfakcjonujących kontaktów z ludźmi.

Str. 81

W roku 1975 Gerd Huber, Gisela Gross i Reinhold Schüttler [przypis 124] przedstawili raport z wieloletniego badania, w którym uczestniczyły 502 osoby hospitalizowane w latach 1945-1959 z diagnozą schizofrenii. Zgodnie z uzyskanymi w okresie od 1967 do 1973 roku wynikami – po średnim czasie choroby wynoszącym ponad 22 lata – 22 procent pacjentów wyzdrowiało, natomiast u 43 procent nastąpiła istotna poprawa lub względna stabilizacja choroby. Zły przebieg choroby zaobserwowano u 35 procent osób badanych.

Znacząca grupa osób chorujących (87 procent) żyła w swoich lokalnych wspólnotach, podczas gdy pozostałe 13 procent przebywało na stałe w szpitalu psychiatrycznym. W studium znajdujemy również opis przedchorobowych czynników powiązanych z

późniejszym zdrowieniem. Autorzy podkreślają, iż z jednej strony warunkiem zdrowienia jest tak zwany ostry początek choroby, czyli między innymi intensywne urojenia, silne pobudzenie emocjonalne, depersonalizacja, nietypowe zaburzenia myślenia. Z drugiej strony niska inteligencja, przedchorobowe zaburzenia osobowości, zaburzenia

zachowania, doświadczenie dezintegracji rodziny, długotrwała faza objawów prodromalnych (poprzedzających zachorowanie), halucynacje słuchowe – to grupa czynników mających związek z niekorzystnym rokowaniem. Już w tym historycznym studium znajdujemy jednoznaczne stwierdzenie, iż rokowanie w przypadku ciężkiej choroby psychicznej jest niepewne, co oznacza, iż nie możemy zakładać, że pacjenci nie wyzdrowieją. Co więcej, potencjalne prognozowanie przebiegu choroby musi uwzględniać wpływ wielu czynników, zarówno biologicznych, jak i społeczno-kulturowych, i tym samym nie może ograniczyć się do redukcjonistycznego postrzegania choroby jako podlegającej jakiejś prostej predykcji.

W kolejnym wieloletnim badaniu opublikowanym w 1979 roku Ming Tsuang, Robert

Woolson i Jerome Fleming stwierdzili, że prawie 46 procent osób chorujących psychicznie z diagnozą schizofrenii wyzdrowiało i, co więcej, około 43 procent w okresie badania pracowało lub nie było zatrudnionych z powodu schorzeń somatycznych, a nie

niepełnosprawności psychicznej [przypis 125]. Również badanie prowadzone w Vermont, którego wyniki opublikowano w 1987 roku, potwierdziło wcześniejsze odkrycia [przypis 126]. Okres dwudziestokilkuletniej obserwacji 118 pacjentów chorujących na schizofrenię zakończył się zdecydowanie pozytywnie: aż 72 procent badanych miało lekkie objawy choroby lub nie miało żadnych, natomiast 65 procent wykonywało pracę zarobkową, prowadziło gospodarstwo domowe lub z racji podeszłego wieku przeszło na emeryturę.

Współczesne badania również nie potwierdzają pesymistycznych scenariuszy przebiegu chorób psychicznych [przypis 127].

Str. 82

Oczywiście należy podkreślić, iż ze względu na zmieniające się w ciągu lat kryteria diagnostyczne, które stają się coraz bardziej ekskluzywne, uzyskiwane wyniki mogą niekorzystnie odbiegać od tych cytowanych, jednak brak dowodów na istnienie podgrupy chorych, u których następuje stałe pogarszanie się stanu zdrowia [przypis 128]. Należy również pamiętać, iż na wyniki przebiegu choroby mogą mieć również wpływ warunki makroekonomiczne, co zaobserwowano w badaniach prowadzonych w Finlandii.

Porównanie liczby badanych osób, które wyzdrowiały społecznie (kryterium społecznego wyzdrowienia zdefiniowane zostało jako zdolność do pracy), w dwóch pięcioletnich badaniach z roku 1960 i 1970 oraz zestawienie uzyskanych wyników z poziomem bezrobocia występującym w okresie ich przeprowadzania było podstawą do

wyprowadzenia wniosku, że pogarszanie się warunków na rynku pracy w znaczącym stopniu wyjaśnia mniej korzystny przebieg choroby. W pierwszym badaniu odsetek

pacjentów zdolnych do pracy wynosił 68 procent, zaś w późniejszym 54 procent. Podobny wniosek został wyciągnięty z kolejnego badania, tym razem z roku 1975, w którym

społeczne wyzdrowienie oceniono tylko u 38 procent badanych [przypis 129]. Czynniki makroekonomiczne w sposób jednoznaczny zostały włączone do analiz przebiegu chorób psychicznych. W przeglądowej pracy autorstwa Stevena Marwahy i Sonii Johnson [przypis 130] z 2004 roku znajdujemy konkluzję, iż niski wskaźnik zatrudniania w grupach osób chorujących psychicznie jest pochodną sytuacji ekonomicznej na rynku pracy oraz splotu legislacyjnych i społecznych barier odgrywających coraz istotniejszą rolę w procesie zdrowienia pacjentów.

Pomimo doniesień badawczych na temat przebiegu choroby, w tym również polskich [przypis 131], zgodnie z którymi prognozy są zdecydowanie bardziej korzystne aniżeli nasze stereotypowe wyobrażenia, mit chroniczności nadal trwa w systemie ochrony zdrowia psychicznego, stając się samosprawdzającą się przepowiednią.

Dopiero początki ruchu promującego zdrowienie, związane z publikacjami w latach 80. 20 wieku świadectw pacjentów, spośród których wielu było uznanymi profesjonalistami w zakresie zdrowia psychicznego, zaczęły stopniowo przełamywać dominację biomedycznej i odbierającej nadzieję narracji medycznej [przypis 132].

Str. 83

W 1993 roku autorytet w zakresie rehabilitacji psychiatrycznej, William Anthony [przypis 133], postawił przed systemem usług zdrowia psychicznego wyzwanie, aby przyjęto wizję zdrowienia jako wytyczną dla praktyki. Od tego czasu „zdrowienie” stało się przedmiotem badań, jak również inspiracją dla praktyki. Jego najbardziej fundamentalną przesłanką jest konstatacja, iż ludzie niepełnosprawni psychicznie mogą wyzdrowieć i faktycznie

zdrowieją. Miejsce negatywnego celu, jakim jest unikanie nawrotu, zajmuje cel pozytywny, a mianowicie osiągnięcie osobistego sukcesu, bez względu na to, czy objawy choroby ustąpią. Zwolennicy modelu zdrowienia twierdzą, że jest to rodzaj nadziei, która ogranicza hegemonię modelu medycznego i skutecznie podważa założenie, że chroniczność jest nieuniknionym aspektem niepełnosprawności psychiatrycznej. Zdrowienie jest w wysokim stopniu procesem indywidualnym. Jest to poszukiwanie wyjątkowego i pozytywnego poczucia tego, kim się jest. Dodatkowo, chociaż niektórzy uważają akceptację niepełnosprawności za bardzo ważną sprawę w procesie zdrowienia, większość

podkreśla, iż definiowanie choroby i jej znaczenia w życiu jest kwestią osobistej decyzji.

Konsekwencją ujmowania zdrowienia jako sprawy osobistej jest możliwość dokonywania przez każdą osobę chorującą wyboru usług terapeutycznych, decydowania na przykład o tym, czy duchowość wzbogaca i ułatwia zdrowienie, czy też przeciwnie. Zdrowienie może następować bez wykorzystywania tradycyjnych usług psychiatrycznych, w tym bez

przyjmowania leków – jeżeli pacjent dokona takiego właśnie wyboru. Proces ten jest skupiony w równym stopniu na pokonywaniu psychologicznych konsekwencji choroby co na radzeniu sobie ze społeczną reakcją na chorobę i niepełnosprawność psychiczną.

Dlatego też należy podkreślić rolę krytycznej świadomości dotyczącej specyfiki i źródeł piętna jako społecznej reakcji na choroby psychiczne. Przyjęcie zdrowienia jako

podstawowej perspektywy dla praktyki w ochronie zdrowia psychicznego mogłoby spowodować, iż praca socjalna uzyskałaby pełną profesjonalną odrębność od zawodów medycznych.